Внекишечные проявления ВЗК. Осложнения воспалительных заболеваний кишечника

Внекишечные проявления ВЗК. Осложнения воспалительных заболеваний кишечника3

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ
2. КОЖНО-СЛИЗИСТЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
2.1. Специфические кожно-слизистые проявления
2.2. Кожно-слизистые проявления
2.2.1. Узловатая эритема
2.2.2. Поражения ротовой полости
2.3. Реактивные кожно-слизистые проявления
2.3.1. Гангренозная пиодермия
2.3.2. Синдром Свита
2.4. Проявления, вызванные лечением
2.5. Псориаз
2.6. Лечение
3. ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
3.1. Лечение
4. ЛЁГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
4.1. Лечение
5. ПОЧЕЧНЫЕ И МОЧЕПОЛОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
5.1. Почечнокаменная болезнь
5.2. Обструктивная уропатия
5.3. Гломерулонефрит
5.4. Тубулоинтерстициальный нефрит
5.5. Амилоидоз
5.6. Лечение
6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
8. ПРОЯВЛЕНИЯ ВЗК, СВЯЗАННЫЕ С СЕРДЦЕМ
9. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
9.1. Первичный склерозирующий холангит
9.2. Камни в желчном пузыре
9.3. Острый панкреатит
9.4. Аутоиммунный панкреатит
9.5. Колоректальный рак
9.5.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
9.5.2. Лекарственно-индуцированная гепатотоксичность
10. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
10.1. Спондилоартропатия
10.2. Остеопороз и остеопения
10.3. Лечение
10.3.1. Саркопения
10.3.2. Осложнение при лечении ВЗК
11. ВЫВОДЫ


Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая два основных подтипа — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, не только поражают желудочно-кишечную систему, но и имеют широкий спектр внекишечных проявлений (ВКП), которые являются основными источниками заболеваемости и инвалидности и поэтому представляют собой то, что можно считать настоящим синдромом.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе этих осложнений ВЗК неизвестны, но некоторые из них могут иметь общий патогенез с заболеванием кишечника, а другие могут быть обусловлены его лечением.

Внекишечные проявления чаще ассоциируются с болезнью Крона, чем с НЯК (30-71% против 21-22%)

1. ВВЕДЕНИЕ

Термин воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) охватывает два основных хронических и идиопатических воспалительных заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК).

Заболеваемость и распространённость этих пожизненных изнурительных состояний значительно возросли за последние десятилетия. Они являются одними из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта в промышленно развитом Западе, и их заболеваемость также растёт в Азии, Африке и Южной Америке — районах, которые ранее считались подверженными низкому риску.

Однако, несмотря на значительный прогресс в этой области, причины такого роста так же неясны, как и их патогенез. Патогенетические исследования выявили потенциально сложные взаимодействия между микробиотой кишечника и генетическими и экологическими факторами, такими как диета, образ жизни, курение и физиологический стресс.

В настоящее время считается, что неизвестный триггер в генетически восприимчивом хозяине приводит к потере иммунологической толерантности и иммунологическому шторму, который индуцирует устойчивый провоспалительный ответ в желудочно-кишечном тракте.

Может быть вовлечена любая область кишечника, но предпочтение отдаётся терминальной подвздошной кишке, слепой кишке, перианальной области и толстой кишке в случае болезни Крона, а также прямой кишке и части или всей толстой кишке в случае НЯК.

Однако, хотя воспаление преимущественно выражено в желудочно-кишечном тракте, внекишечные проявления (ВКП) настолько часты, что концепция системного заболевания в настоящее время широко принята.

Группа экспертов Европейской организации Крона и колита [ECCO] определила эти ВКП как «воспалительную патологию у пациента с ВЗК, которая находится вне кишечника и для которой патогенез либо зависит от расширения/транслокации иммунных реакций из кишечника», или является независимым воспалительным событием, закреплённым ВЗК, или имеет общую с ВЗК экологическую или генетическую предрасположенность.

Подсчитано, что 21-47% пациентов с ВЗК испытывают по крайней мере одно внекишечное проявление до кишечного проявления заболевания, что делает начало такого проявления негативным прогностическим фактором

ВКП чаще ассоциируются с болезнью Крона, чем с НЯК (30-71% против 21-22%) и, хотя может быть задействовано всё тело, они в основном затрагивают кожу, суставы, желчные пути и глаза (табл. 1).

Курение в анамнезе, перианальная болезнь Крона, вовлечение толстой кишки и наличие предшествующего ВКП являются факторами риска развития нового ВКП.

Таблица 1 — Резюме внекишечных проявлений у пациентов с ВЗК, ассоциированных с ними генов и их распространённости

Внекишечные проявления НЯК
Внекишечные проявления болезни Крона

Недавно было продемонстрировано, что ВЗК и ВКП имеют общий генетический фон [табл. 1]. Одним из потенциальных механизмов патогенеза ВКП является транслокация люминальных микроорганизмов через негерметичный кишечный барьер, приводящая к нарушению иммунных реакций во внекишечных участках из-за общих эпитопов.

Кожно-слизистые проявления воспалительных заболеваний кишечника

2. КОЖНО-СЛИЗИСТЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Кожно-слизистые нарушения могут предшествовать, возникать одновременно с диагнозом ВЗК или следовать за ним. Они встречаются у 22-75% больных болезнью Крона и у 5-11% больных НЯК, и могут быть параллельны люминальным симптомам или не зависеть от активности заболевания.

Кожные заболевания встречаются чаще, чем слизистые. Кожно-слизистые проявления, наблюдаемые у пациентов с ВЗК, включают гангренозную пиодермию (ГП), узловатую эритему (УЭ), синдром Свита, псориаз, гнойный гидраденит и афтозный стоматит. При этом, есть также некоторые кожные заболевания, такие как волчаночный синдром, экзематозные высыпания или реакции в месте инъекции, которые могут возникать как побочные эффекты лечения ВЗК.

По этой причине мы классифицировали их на четыре группы:

  • специфические кожно-слизистые проявления с теми же гистологическими признаками, что и ВЗК;
  • кожно-слизистые проявления, связанные с ВЗК;
  • реактивные проявления, имеющие те же патофизиологические пути, что и ВЗК, но отличающиеся гистопатологическими признаками;
  • проявления, вызванные лечением.

2.1. Специфические кожно-слизистые проявления

Они рассматриваются как внекишечные расширения основного заболевания, которые поражают 25-80% пациентов и включают энтерокожные свищи, трещины и абсцессы. Поскольку болезнь Крона — это единственный тип ВЗК, который вовлекает наружные слизистые оболочки, подобные явления не наблюдаются у пациентов с НЯК.

2.2. Кожно-слизистые проявления

2.2.1. Узловатая эритема

Узловатая эритема (УЭ) может быть связана с различными ситуациями, такими как инфекция, лекарства, саркоидоз и беременность, но 50% случаев являются идиопатическими.

Это распространённое заболевание слизистой оболочки, связанное с ВЗК, и чаще встречается у пациентов с болезнью Крона (15%), чем у пациентов с НЯК (10%), а также у женщин молодого и среднего возраста.

Она обычно поражает разгибательную поверхность нижних конечностей и, реже, лицо, шею, руки и туловище. Обычно она ограничивается несколькими неделями, но рецидивы бывают частыми.

Клинически она начинается с внезапного появления нежных или болезненных, красных или фиолетовых подкожных узелков, которые имеют максимальный диаметр 5 см и иногда сопровождаются лихорадкой.

Хотя её патогенез неизвестен, предполагается, что это реакция гиперчувствительности к различным антигенам, приводящая к форме септального панникулита, характеризующегося нейтрофильной и лимфогистоцитарной инфильтрацией межлобулярных перегородок в подкожном слое.

2.2.2. Поражения ротовой полости

До 10% пациентов имеют поражения полости рта в диапазоне от афтозного стоматита до пародонтита и вегетирующего пиостоматита, появление которых в 25% случаев предшествует появлению любого кишечного проявления.

Афтозный стоматит обычно сопровождает кишечные расстройства и характеризуется множественными болезненными многоформными язвами с эритематозными краями и жёлтым псевдомембранозным основанием, поражающими слизистую оболочку щёк или губ.

Вегетирующий пиостоматит встречается реже и тяжелее и может поражать губную десну, щёчную или губную слизистую оболочку, мягкое и твёрдое небо, но также часто поражает слизистую оболочку влагалища, носа и околоносовых пазух.

Его патогенез неизвестен, но он чаще встречается у пациентов с НЯК. Он принимает форму многочисленных белых или жёлтых пустул на эритематозном основании, которые могут изъязвляться, напоминая «след улитки».

2.3. Реактивные кожно-слизистые проявления

2.3.1. Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия (ГП), стерильный нейтрофильный дерматоз, является более тяжёлым и чаще приводит к инвалидности, чем узловатая эритема. При этом, она тесно связана с ВЗК и тяжестью заболевания (30% пациентов с ГП имеют ВЗК, а 0,75–1,5% пациентов с ВЗК имеют ГП).

Она относится к группе реактивных проявлений и чаще встречается при НЯК, чем при болезни Крона (5-20% против 1-2%). Её выявляют у взрослых или детей, но обычно она поражает молодых и средних лет пациентов, чаще женщин, и в особенности чернокожих африканцев.

Её клиническая картина варьируется в зависимости от морфологии и поражённых участков. Клиническое течение непредсказуемо. Она может поражать всё тело, от половых органов до внутренних органов или областей, прилегающих к послеоперационной стоме, но чаще всего поражает нижние конечности.

Различают четыре морфологических варианта ГП:

  • язвенная (наиболее распространена);
  • буллезная;
  • пустулезная;
  • вегетативная.

Язвенный подтип ассоциируется с конституциональными симптомами, такими как артромиалгия и лихорадка, и характеризуется очень болезненным узелком, который быстро распространяется и развивается в язву с неопределённой эритематозной границей, которая может проникать в подкожную клетчатку. При этом, зажившая язва может оставить рубец.

Буллезная ГП представляет собой болезненные пузырьки с окружающей эритемой, которые быстро превращаются в буллы, сопровождаемые язвами и некрозом.

Пустулезная ГП характеризуется болезненной эритематозной пустулой, которая не изъязвляется, а вегетативная ГП начинается с медленно развивающихся, относительно безболезненных поверхностных язв без окружающей эритемы.

2.3.2. Синдром Свита

Впервые описан в 1989 году Becuwe и соавторами. Синдром Свита редко встречается у пациентов с ВЗК. Он связан с активностью заболевания и вовлечением толстой кишки.

Синдром Свита также известен как острый фебрильный нейтрофильный дерматоз из-за его характерных особенностей: его типичными проявлениями являются болезненная или папуло-плоскоклеточная экзантема или узелки на руках, ногах, туловище, кистях или лице, а сопутствующими системными проявлениями являются артрит, лихорадка и конъюнктивит.

Лейкоцитоз — распространённое лабораторное явление. При биопсии кожи часто обнаруживается нейтрофильный инфильтрат в дерме. Возможно, существует корреляция между началом синдромом Свита и лечением азатиоприном.

2.4. Проявления, вызванные лечением

Число сообщений о кожных реакциях, связанных со специфическим лечением ВЗК, растёт, особенно после введения препаратов фактора некроза опухоли (ФНО).

В дополнение к распространённым побочным эффектам, таким как реакции в месте инъекции или злокачественные новообразования, могут наблюдаться парадоксальные реакции (определяемые как проявления, появляющиеся после начала лечения анти-ФНО-α и исчезающие после его прекращения), влияющие на кожу или другие органы.

До 5% пациентов, получающих любое лечение анти-ФНО, имеют поражения кожи, которые не связаны с их возрастом или продолжительностью лечения.

Возможными факторами риска являются женский пол и семейный анамнез атопии или псориаза, но патогенетические механизмы неизвестны, хотя было высказано предположение, что поражённые пациенты могут иметь общий генетический фон.

Кроме того, ингибирование ФНО-α может нарушать баланс про- и антивоспалительных кожных цитокинов, возможно, за счёт избыточной продукции интерферона (ИФН)-α плазмацитоидными дендритными клетками и последующей индукции избыточного иммунного ответа и воспаления, поскольку известно, что ИФН-α играет ключевую роль в патогенезе псориатических поражений, а общими чертами парадоксальных кожных реакций являются экзематозные и псориазные высыпания на коже.

На мышиной модели было показано, что другими провоспалительными цитокинами, чрезмерно экспрессирующимися в коже после нейтрализации ФНО, являются интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-21 и ИЛ-22.

Кроме того, было замечено, что блокада ФНО может вызвать патологическую Th1/Th17 опосредованную реакцию, в соответствии с преобладающим накоплением Th1/Th17 лимфоцитов в коже пациентов.

Наблюдаемое явление может объяснить реакцию на лечение Устекинумабом — антителом против ИЛ-12/ИЛ-23, которое ингибирует дифференцировку Th1/Th17.

Другие возможные механизмы включают стафилококковую или стрептококковую суперинфекцию очага поражения и вовлечение аутоиммунитета.

2.5. Псориаз

Псориаз имеет распространённость 4,2% среди больных ВЗК, что выше, чем в общей популяции. Общегеномные ассоциативные исследования показали, что псориаз и ВЗК имеют общие генетические локусы восприимчивости, включая хромосомный локус 6p21 и гены IL23R и IL12B.

Более того, ответ на одни и те же методы лечения и повышенный уровень ИЛ-17, наблюдаемый как при ВЗК, так и при псориазе, подчёркивают общие патогенетические механизмы, такие как дисрегулированное взаимодействие между дендритными клетками и осью Th17/ИЛ-23.

Кроме того, хотя инфликсимаб и адалимумаб используются для лечения ВЗК, в нескольких исследованиях сообщается, что анти-ФНО препараты (видео) могут парадоксальным образом вызывать псориаз у пациентов с ВЗК.

2.6. Лечение

При ВЗК узловатая эритема обычно самоограничивается и требует только поддерживающей терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения болевых ощущений. Однако, иногда, тяжёлая форма может потребовать лечения стероидами или иммунодепрессантами.

Лечение гангренозной пиодермии является сложной задачей. В случае лёгкой локализации заболевания достаточно местного лечения и ухода за ранами с помощью гидроактивных повязок, а также местных или внутриполостных инъекций кортикостероидов.

Широко распространённая тяжёлая форма требует системного лечения сульфасалазином, дапсоном, кортикостероидами, азатиоприном, циклофосфамидом, циклоспорином, метотрексатом, такролимусом, микофенолатом мофетилом или анти-ФНО-α средствами.

Синдром Свита лечится местными или системными стероидами.

Глазные проявления воспалительных заболеваний кишечника

3. ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Зрительная система является одной из наиболее часто поражаемых у пациентов с ВЗК. Первый случай поражения глаз в 1925 году был описан самим Баррилом Бернардом Кроном.

Распространённость глазных проявлений колеблется от 0,3% до 13%. Они чаще встречается у больных болезнью Крона (3-6%), чем при НЯК (1,6-4,6%).

Возможными факторами риска являются женский пол, наличие в анамнезе ВЗК и сосуществование других ВКП, в частности артрита или артралгии.

Патогенез глазных проявлений неясен. Было высказано предположение, что циркуляторный транспорт комплексов антиген/антитела против сосудов стенки кишечника может играть определённую роль в патогенезе. Другой потенциальный путь связан с нарушением физиологической макрофагально-опосредованной аутофагии.

Наиболее частым глазным проявлением, наблюдаемым при ВЗК, является эписклерит. Он характеризуется острой гиперемией, умеренным дискомфортом, но без изменений зрения.

Склерит встречается гораздо реже, но более тяжёл и может даже привести к потере зрения. Он обычно проявляется в виде выраженной гиперемии глаз с болью, иррадиирующей в лицо и кожу головы и усиливающейся ночью.

Увеит — это воспаление средней камеры глаза и, в зависимости от места воспаления, классифицируется как передний, промежуточный, задний или панувеит.

Он независимо связан с активностью болезни. Характерными симптомами являются боль, светобоязнь, головная боль и нарушение зрения, а при исследовании щелевой лампой выявляются пигментные отложения на переднем хрусталике, перилимбический отёк и задние синехии. Пунктуальное лечение необходимо для того, чтобы предотвратить слепоту.

Были сообщения о ночной слепоте (никталопия) и сухом кератоконъюнктивите из-за дефицита витамина А, связанного с синдромами мальабсорбции после резекции кишечника.

Наконец, также существуют некоторые глазные осложнения, непосредственно связанные с лечением ВЗК [табл. 2].

Таблица 2 — Осложнения лечения ВЗК

Осложнения лечения ВЗК
Осложнения лечения воспалительных заболеваний кишечника

3.1. Лечение

Как доброкачественное состояние, эписклерит не требует специального лечения. Системные стероиды или иммунодепрессанты, такие как циклоспорин и анти-ФНО-агенты, могут быть необходимы в случае тяжёлого глазного воспаления или воспаления, рефрактерного к стероидам, и для предотвращения рецидива требуется соответствующий контроль основного заболевания кишечника.

Лёгочные проявления воспалительных заболеваний кишечника

4. ЛЁГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Хотя лёгочные проявления при ВЗК встречаются редко, необходимо иметь в виду возможность их возникновения, особенно при НЯК. Возможные связи между заболеваниями кишечника и лёгких неизвестны, но гипотезы включают общее эмбриональное происхождение слизистой оболочки лёгких и кишечника, реакцию на воздействие общего антигена и провоспалительные медиаторы, высвобождаемые кишечником. Возможно также бессимптомное вовлечение.

Лёгочные проявления обычно возникают у пациентов с длительным ВЗК и не связаны с обострениями ВЗК. Могут быть задействованы все дыхательные пути, но особенно крупные дыхательные пути. Часто встречаются бронхоэктазы и хронические бронхиты.

Возможными проявлениями являются продуктивный или непродуктивный кашель, свистящее дыхание, одышка, ограничение физической нагрузки, гнойная мокрота, кровохарканье и боль в груди.

Криптогенная организованная пневмония является наиболее частым проявлением, с лихорадкой, кашлем и одышкой. Визуализация выявляет односторонние или двусторонние диффузные или пятнистые помутнения с субплевральным или бронховаскулярным распределением. Некробиотические узелки лёгких были зарегистрированы редко.

Препараты, используемые для лечения ВЗК, также могут вызывать респираторные проявления [табл. 2].

4.1. Лечение

Лёгочные проявления обычно имеют хороший прогноз. Обычное лечение интерстициального заболевания лёгких — умеренная доза преднизолона (0,5 мг/кг). В случае тяжёлого заболевания, высокая доза стероидов плюс циклофосфамид или анти-ФНО-α средство улучшают исход.

Почечные и мочеполовые проявления воспалительных заболеваний кишечника

5. ПОЧЕЧНЫЕ И МОЧЕПОЛОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Почечные и мочеполовые проявления были зарегистрированы у 4-23% пациентов с ВЗК обоих полов с болезнью Крона или НЯК. Они чаще встречаются у пациентов с длительным и тяжёлым течением заболевания. Наиболее частыми заболеваниями почек являются нефролитиаз, энтероуринарные свищи, гломерулонефрит и амилоидоз.

5.1. Почечнокаменная болезнь

Распространённость нефролитиаза среди больных ВЗК составляет 12-28%, что выше, чем в общей популяции. Диарея и мальабсорбция, степень заболевания и особенно илеоколическая болезнь или предшествующее хирургическое лечение считаются факторами риска.

Наиболее частыми камнями в почках, наблюдаемыми у пациентов с ВЗК, являются камни мочевой кислоты и оксалата кальция. Повышенный риск образования мочекислых камней связан с низким объёмом мочи из-за обезвоживания (особенно у пациентов с диареей и тех, кто перенёс колэктомию) или подкислением мочи из-за потери фекалиями щелочи.

Риск образования мочекислых камней может быть уменьшен путём увеличения потребления воды и коррекции подщелачивания мочи, что обычно достигается введением цитрата.

Кальциево-оксалатные камни вызываются избыточной экскрецией оксалата с мочой (>45 мг/сут), что приводит к увеличению энтеральной абсорбции оксалата при патологической кишечной непроходимости.

Три механизма, лежащие в основе кишечной гипероксалурии:

  • мальабсорбция желчной кислоты увеличивает количество жирных кислот толстой кишки, связывающихся с кальцием, и, следовательно, уменьшает связывание кальция и оксалата, тем самым увеличивая количество реабсорбированного свободного оксалата.
  • повышенная проницаемость оксалата в больной или резецированной толстой кишке
  • снижение колонизации Oxalobacter formigenes, который использует оксалат в качестве источника энергии для клеточной деятельности, тем самым увеличивая количество реабсорбированного оксалата.

5.2. Обструктивная уропатия

Некалькулёзная обструктивная уропатия является недооценённым осложнением, которое встречается у 1,9-6% пациентов с болезнью Крона. Сдавливание мочеточника, вторичное по отношению к трансмуральному воспалению кишечника, фиброзу и рубцеванию, вызывает гидроуретеронефроз.

5.3. Гломерулонефрит

Несмотря на редкость, у пациентов с ВЗК наблюдаются различные морфологические паттерны гломерулонефрита, включая IgA-нефропатию, мембранопролиферативный гломерулонефрит, мембранозную гломерулопатию, антигломерулярный гломерулонефрит базальной мембраны, гломерулопатию С3 и гломерулонефрит с минимальными изменениями.

Биопсия почек у пациентов с ВЗК с острой или хронической почечной недостаточностью выявила более высокую распространённость IgA-нефропатии. Общая генетическая связь между IgA-нефропатией и ВЗК может объяснить эту корреляцию, поскольку они имеют одни и те же локусы риска HLA DR1.

5.4. Тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) является вторым по частоте обнаружением после IgA-гломерулонефрита, особенно у пациентов с НЯК. Существуют споры и дискуссии на тему, связан ли ТИН у больных с ВЗК, с медикаментозным лечением 5-аминосалицилатом (5-АСК), циклоспорином А или ингибиторами ФНО-α, или же его следует рассматривать как ВКП.

Ряд исследований показал, что повреждение почечных канальцев в виде протеинурии и энзимурии, часто наблюдаемое у пациентов с ВЗК, не связано с лекарственными препаратами, но параллельно с активностью заболевания.

В частности, наблюдалась корреляция между патологической протеинурией (обнаруженной у 50% пациентов с ВЗК с нормальной функцией почек) и активным ВЗК, причём высокий уровень протеинурии нормализовался у подгруппы пациентов, получавших сульфасалазин или 5-АСК. Поскольку повреждение почечных канальцев у пациентов с ВЗК часто является субклиническим, требуется тщательное наблюдение.

Лечение сульфасалазином или 5-АСК хотя и редко (0,5%) было связано с острым и хроническим ТИН. Предполагается, что патогенетическим механизмом, лежащим в основе нефротоксичности, связанной с 5-АСК, является замедленная дозозависимая реакция гиперчувствительности.

ТИН, связанный с АСК, имеет тяжёлое, хроническое и быстро прогрессирующее течение и может быть диагностирован поздно. Он связан с мужским полом и локусами восприимчивости к HLA.

Также, существует сильная временная связь между воздействием препарата и началом повреждения почек, которое обычно происходит в течение 12 месяцев после начала терапии. При этом, если диагноз ставится в течение первых 10 месяцев лечения, пациенты могут полностью восстановить функцию почек.

Это подтверждает необходимость оценки функции почек до начала медикаментозного лечения, а затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года, а впоследствии один-два раза в год.

5.5. Амилоидоз

Редким и тяжёлым осложнением ВЗК является вторичный амилоидоз, обусловленный отложением амилоидных фибрилл в различных тканях, в частности клубочковых, в пучках и сосудах.

Амилоидные фибриллы из белка острой фазы сывороточного АА (САА) заметно увеличиваются при инфекциях и воспалительных заболеваниях.

Амилоидоз встречался с предполагаемой частотой 0,53% среди случаев воспалительного заболевания (95% CI: 0,32-0,75%). Распространённость амилоидоза была значительно выше при болезни Крона, чем при НЯК (болезнь Крона, 1,05% случаев, 95% CI: 0,72-1,39%; НЯК, 0,08% случаев, 95% CI: 0,02-0,15%).

Эти результаты означают, что существует один случай амилоидоза на каждые 95 пациентов с болезнью Крона и на 1200 пациентов с НЯК, что подразумевает риск от 10 до 15 раз выше при болезни Крона, чем при НЯК.

Он часто поражает мужчин-пациентов с болезнью Крона и тех, кто имеет давнее заболевание. Обычно появляется через 10-15 лет после постановки диагноза ВЗК. Клинически проявляется в виде протеинурии и нефротического синдрома, а иногда может перерасти в тяжёлую почечную недостаточность, требующую диализа и трансплантации почки.

Как уже упоминалось выше, препараты, часто используемые для лечения ВЗК, такие как аминосалицилаты, азатиоприн, циклоспорин и ингибиторы ФНО-α, могут приводить к нарушению функций почек [табл. 2].

5.6. Лечение

Крайне важно адекватно контролировать лежащий в основе ВЗК процесс. Лечение нефролитиаза зависит от состава камня(ей): для оксалатных камней кальция необходима добавка кальция в количестве 1-2 г/сут, тогда как при мочекислых камнях используется увеличение потребления воды и подщелачивание мочи.

Более подробно о влиянии воспалительных заболеваний кишечника на почки читайте здесь.

Гематологические проявления воспалительных заболеваний кишечника

6. ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Существует ассоциация между тромбоэмболией и ВЗК, которая приводит к увеличению риска венозной тромбоэмболии в 2-4 раза у пациентов с активным заболеванием и находящихся в ремиссии.

Не было продемонстрировано никакой корреляции с генетическими факторами, связанными с гиперкоагуляцией. Единственным наблюдаемым изменением является более высокий уровень сывороточного гомоцистеина по сравнению с общей популяцией. Воротная вена является распространённым местом тромбоза у пациентов с ВЗК.

Другими гематологическими проявлениями являются анемия, обусловленная хроническим заболеванием или дефицитом железа, и мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты.

Поскольку всасывание этих двух веществ происходит в основном в подвздошной кишке, из этого следует, что мегалобластная анемия чаще встречается у больных с болезнью Крона, особенно у тех, у кого резецирована кишка.

Неврологические и психиатрические проявления воспалительных заболеваний кишечника

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Наиболее частыми неврологическими проявлениями являются периферические невропатии, связанные с дефицитом витамина В12. Другими, более редкими проявлениями, являются демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и ишемическая оптическая невропатия) и рецидивирующий паралич лицевого нерва, связанный с синдромом Мелькерссона-Розенталя.

Некоторые исследования пытались выявить связь между ВЗК и нарушениями сна и обнаружили двунаправленную ассоциацию с активностью заболевания.

Патогенетическая связь между этими двумя состояниями неизвестна, и многие гипотезы включают наличие ночных симптомов диареи и боли в животе, а также лекарства, используемые для лечения ВЗК.

Существует также гипотеза, что восстановительный сон усиливает иммунологическую защиту организма, а нарушения сна негативно влияют на иммунную систему.

В соответствии с этим некоторые экспериментальные модели мышей и исследования на людях показали повышенную секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α у пациентов с нарушениями сна, что может способствовать развитию иммунологических нарушений.

Лечение такое же, как и в общей популяции.

Проявления воспалительных заболеваний кишечника, связанные с сердцем

8. ПРОЯВЛЕНИЯ ВЗК, СВЯЗАННЫЕ С СЕРДЦЕМ

Чёткой связи между ВЗК и сердечно-сосудистыми событиями продемонстрировано не было, но результаты некоторых исследований больших групп пациентов указывают на повышенный риск развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с активным заболеванием.

Вполне вероятно, что высокие уровни ФНО-α и окислительного стресса, обнаруженные у пациентов с системными воспалительными заболеваниями, такими как ВЗК, приводят к фенотипическим изменениям в гладкомышечных клетках и изменениям, достигающим кульминации в атеросклерозе и при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Кроме того, была выдвинута гипотеза, что эндотоксины и бактериальные липополисахариды, продуцируемые кишечной микрофлорой и поступающие в кровоток через нарушенный кишечный барьер, могут играть патогенетическую роль в развитии атеросклероза у больных ВЗК.

Желудочно-кишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

9. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Разнообразная гетерогенная группа гепатобилиарных и панкреатических проявлений была зарегистрирована как при НЯК, так и при болезни Крона, и наблюдалась у 50% пациентов с ВЗК.

9.1. Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалением, облитеративным стенозом и разрушением внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков. ПСХ часто регистрируется у пациентов с ВЗК начиная с 1965 года.

Его распространённость выше среди молодых и средних белых мужчин-пациентов с НЯК в Северной Америке и Европе, особенно с более обширным поражением толстой кишки.

Было высказано предположение о генетической предрасположенности, связанной с HLA-B8 и UBASH3A. Почти 70% пациентов с ПСХ имеют сопутствующий ВЗК, а у 1,4-7% пациентов с ВЗК развивается ПСХ.

ПСХ клинически проявляется в виде усталости, желтухи, боли в животе, зуда, дефицита витаминов, а также повышенного уровня щелочной фосфатазы и билирубина.

Неспецифические аутоантитела, такие как антиядерные, антигладкомышечные и антиперинуклеарные цитоплазматические антитела (pANCAs), обнаруживаются почти у 65% пациентов, а признаки гипоальбуминемии и изменённого протромбинового времени указывают на прогрессирование цирроза.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявляет характерную «нитку бус» относительных стенозов, чередующихся с нормальными или минимально расширенными сегментами внутри- и внепеченочных желчных протоков.

9.2. Камни в желчном пузыре

Частота осложнений желчнокаменной болезни выше у пациентов с болезнью Крона, чем у пациентов с НЯК. Возможными причинами желчнокаменной болезни у больных болезнью Крона являются подвздошные проявления, резекция подвздошной кишки и длительное парентеральное питание (см. элиминационное энтеральное питание).

При этом, более высокий риск развития осложнений обусловлен камнями диаметром >2,5 см или множественными мелкими камнями диаметром <3 мм.

Другие факторы риска у пациентов с болезнью Крона включают:

  • поражения подвздошно-ободочной кишки;
  • длительную продолжительность заболевания;
  • резекцию подвздошной кишки >30 см;
  • большее число госпитализаций;
  • более длительные периоды госпитализации;
  • >3 клинических рецидива.

9.3. Острый панкреатит

Острый панкреатит является наиболее частым проявлением панкреатита, с частотой 4,3% среди пациентов с болезнью Крона и 2,1% среди пациентов с НЯК. Также сообщается, что он более распространён у детей, чем у взрослых пациентов с ВЗК.

Острый панкреатит может быть вторичным по отношению к желчнокаменной болезни, лекарственным препаратам, поражению двенадцатиперстной кишки у больных болезнью Крона, ампулярному воспалению или склерозирующему панкреатиту. Связанный с алкоголем острый панкреатит встречается у пациентов с ВЗК реже, чем в общей популяции.

9.4. Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит клинически характеризуется безболезненной обструктивной желтухой с панкреатической массой или без неё, лимфоплазмоцитарным инфильтратом, фиброзом и резкой реакцией на стероиды.

Существует два различных типа аутоиммунного панкреатита. ВЗК, по-видимому, чаще ассоциируется с аутоиммунным панкреатитом 2-го типа среди пациентов с НЯК (16% против 1%).

В отличие от аутоиммунного панкреатита 1-го типа, который гистологически характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, сториформным фиброзом, облитерирующим флебитом и обильным количеством IgG4-позитивных плазматических клеток (>10/HPF), аутоиммунный панкреатит 2-го типа характеризуется нормальным уровнем IgG4 и эпителиальными гранулоцитами. Оба типа реагируют на стероидную терапию.

Симптомы и лабораторные данные заболеваний поджелудочной железы могут быть отнесены к ВЗК, и крайне важно, чтобы врачи учитывали это.

9.5. Колоректальный рак

Ряд исследований показал, что пациенты с ВЗК подвергаются значительно повышенному риску развития колоректального рака (КРР) и поэтому нуждаются в тщательном мониторинге.

Факторами риска развития КРР являются степень, тяжесть и длительность основного ВЗК, а также наличие в анамнезе дисплазии толстой кишки.

Европейские рекомендации настаивают на ежегодном наблюдении за любым пациентом с длительностью заболевания 8-10 лет, родственником первой степени в возрасте <50 лет с положительным анамнезом КРР и предшествующей дисплазией, стенозом толстой кишки или ПСХ.

В случае лёгкого активного заболевания, семейного анамнеза КРР у родственника в возрасте <50 лет и предшествующего обнаружения полипов мониторинг рекомендуется проводить каждые 2-3 года.

В случае левостороннего колита, болезни Крона с поражением толстой кишки <50% или обширного колита без эндоскопического и гистологического воспаления мониторинг рекомендуется проводить каждые пять лет.

Лечение такое же, как и в общей популяции.

9.5.1. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

До 50% патологических биопсий печени у больных ВЗК было описано при НАЖБП. Правильный диагноз НАЖБП требует подтверждения стеатоза печени либо с помощью визуализации, либо с помощью гистологии (биопсия печени) и исключения вторичных причин стеатоза, таких как употребление стеатогенных препаратов (например, амиодарона, метотрексата и кортикостероидов) или злоупотребление алкоголем.

9.5.2. Лекарственно-индуцированная гепатотоксичность

Многие препараты, обычно применяемые у пациентов с ВЗК, такие как глюкокортикостероиды, метотрексат, анти-ФНО (чаще всего инфликсимаб), аминосалицилаты, тиопурины, могут вызывать гепатотоксичность (табл. 2).

Поэтому необходим периодический мониторинг функциональных тестов печени и полное диагностическое обследование.

Опорно-двигательные проявления воспалительных заболеваний кишечника

10. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

10.1. Спондилоартропатия

Спондилоартропатия (СпА) является наиболее частым внекишечным проявлением ВЗК (встречается у 20-30% больных) но, несмотря на такую распространённость, считается, что задержка в постановке диагноза может длиться 8-11 лет.

Термин «Спондилоартропатия» охватывает гетерогенную группу заболеваний (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит, острый передний увеит, аксиальная нерадиографическая спондилоартропатия и апондилоартропатия, ассоциированная с ВЗК, также известная как энтеропатическая спондилоартропатия (ЭС)).

Все они имеют ряд клинических, рентгенологических, генетических и иммунологических особенностей, включая ассоциацию с HLA B27, хроническую воспалительную боль в спине и периферический артрит.

ЭС классифицируется как:

  • аксиальная;
  • периферическая;
  • смешанная.

Аксиальная форма включает сакроилеит (в том числе нерадиографическую форму) и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), тогда как периферическая форма делится на:

  • пауциартикулярную ЭС или тип 1 (<5 суставов);
  • полиартикулярную ЭС или тип 2 (≥5 суставов).

Артропатия 1-го типа обычно связана с кишечной активностью и обычно самоограничивается (длится <10 недель). Она имеет острую, асимметричную и миграционную тенденцию. Часто вовлекает крупные суставы. В дополнение к хорошо известной ассоциации с HLA B27, ассоциируется с HLA B35 и HLA DR103.

Артропатия 2-го типа может сохраняться годами и протекать независимо от основного ВЗК, обычно включает >5 мелких суставов (обычно пястно-фаланговые суставы) симметрично и ассоциируется с HLA B44 и более высокой частотой увеитов.

Аксиальная форма имеет распространённость 5-22% у пациентов с болезнью Крона и 2-6% у пациентов с НЯК и не связана с активностью ВЗК. Более конкретно, она встречается у >10% пациентов с ВЗК, и рентгенологическим сакроилеитом до 25%. Общая ассоциация с HLA B27 была зарегистрирована для анкилозирующего спондилоартрита, но не для сакроилеита.

Сообщалось, что может пройти 6-8 лет, прежде чем появление рентгенологического сакроилеита (признака анкилозирующего спондилоартрита) на обычных простых рентгенограммах позволит поставить диагноз.

Поскольку изображения сакроилеита показывают структурное повреждение, а не воспаление, магнитно-резонансная томография (МРТ) должна использоваться на ранней стадии для выявления активных воспалительных поражений крестцово-подвздошных суставов.

Критерии ASAS, классифицирующие анкилозирующий спондилоартрит, включают:

  • боль в спине в течение ≥3 месяцев;
  • возраст начала заболевания <45 лет;
  • визуализацию сакроилеита плюс ≥1 СпА-признака или наличие HLA-B27 плюс ≥2 других СпА-признаков (признаками СпА являются воспалительная боль в спине, артрит, пяточный энтезит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона / НЯК, хороший ответ на НПВП, семейный анамнез СпА, HLA B27 и высокий уровень С-реактивного белка [англ. CRP, рус. СРБ]).

Энтезит встречается у 6-50% больных ВЗК и в основном вовлекает rgw ахиллово сухожилие, вставки подошвенной фасции на пяточной кости, вставки сухожилия надколенника на бугорке большеберцовой кости и межкостные связки крестцово-подвздошного сустава.

10.2. Остеопороз и остеопения

Остеопения и остеопороз являются общими признаками воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Сообщалось о распространённости остеопении от 32 до 36% и распространённости остеопороза от 7 до 15%.

Подсчитано, что пациенты с ВЗК имеют на 40% более высокий риск остеопоротических переломов, чем население в целом.

Остеопороз, связанный с ВЗК, имеет многофакторную этиологию:

  • опосредованная воспалением резорбция костной ткани;
  • нарушение всасывания кальция и магния с пищей;
  • дефицит витамина D;
  • терапия кортикостероидами;
  • снижение физической активности.

Молодой возраст на момент постановки диагноза (обычно связанный с более агрессивным течением заболевания), применение глюкокортикостероидов и длительная продолжительность терапии, недостаточное питание, низкий индекс массы тела (ИМТ), низкая пиковая костная масса, предшествующие хрупкие переломы, курение, иммобилизация, количество обострений, количество госпитализаций, резекции кишечника в анамнезе, применение азатиоприна – всё это является одним из факторов риска развития остеопороза у пациентов с ВЗК.

Глюкокортикостероиды оказывают множественное влияние на метаболизм костной ткани. Было показано, что они нарушают функцию остеобластов, индуцируют апоптоз остеоцитов и остеобластов, усиливают функции остеокластов, снижают всасывание кальция в кишечнике, повышают экскрецию кальция почками, индуцируют вторичный гиперпаратиреоз и вызывают гипогонадизм.

Нормальный метаболизм витамина D и адекватный уровень кальция имеют решающее значение для развития и поддержания нормальной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и предотвращения переломов у пожилых людей.

Несмотря на отсутствие общего консенсуса, пациенты с ВЗК должны быть обследованы на предмет остеопении и остеопороза в течение всего течения заболевания от постановки диагноза до последующего наблюдения.

Европейская организация по борьбе с болезнью Крона и колитом сообщила, что остеопротекторная терапия оправдана у пациентов с низким уровнем МПКТ и/или другими факторами риска.

Для повышения минеральной плотности костей у пациентов с ВЗК необходимо ежедневное потребление около 1000 МЕ витамина D или более высокой дозы при необходимости, а также дополнительного кальция, если доза диетического кальция ниже 800 мг/сут.

10.3. Лечение

Физиотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли, отёка и скованности у пациентов с ВЗК-связанной СпА.

Использование НПВП является спорным, хотя недавний метаанализ не противопоказал их. Альтернативными вариантами являются парацетамол, инъекции глюкокортикоидов или ингибиторы ЦОГ-2.

Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARDs), такие как сульфасалазин или метотрексат, являются резервами для резистентного периферического артрита, и в случае стойкого уровня активности заболевания, несмотря на использование обычных DMARDs, следует рассмотреть биологические DMARDs (bDMARDs), причём анти-ФНО агенты являются первым выбором.

Неудача bDMARDs должна привести к использованию малых молекул. Тофацитиниб, ингибитор pan-JAK, показан для лечения взрослых пациентов с умеренно- или сильно активным НЯК в двухразовых дозах 5 или 10 мг.

Апремиласт, ингибитор фосфодиэстеразы 4, вскоре должен получить одобрение для использования при ВЗК. Следует отметить, что данные об устекинумабе, антагонисте интерлейкина-12 и -23, показанном для лечения умеренно- и тяжелоактивных форм болезни Крона, НЯК и псориатического артрита, неутешительны.

10.3.1. Саркопения

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) часто связаны с недоеданием и последующей потерей веса, особенно в острой фазе заболевания.

По сравнению со здоровыми контрольными группами пациенты с ВЗК демонстрировали снижение скелетной мышечной и костной массы. Следовательно, они показали снижение мышечной функции и низкую физическую работоспособность.

ВЗК можно рассматривать как причину вторичной саркопении, но для её подтверждения необходимы более сильные доказательства из более однородных исследований и более подходящее количество образцов.

10.3.2. Осложнение при лечении ВЗК

В таблице 2 приведены наиболее частые осложнения, связанные с лекарственными препаратами, обычно используемыми при лечении пациентов с ВЗК.

Больные ВЗК чаще умирают, получают инвалидность от внекишечных проявлений заболевания, чем от самого заболевания

11. ВЫВОДЫ

ВЗК — это хроническое, опасное для жизни заболевание, высокая распространённость которого становится всё более очевидным. Его следует рассматривать как системное заболевание.

Однако, несмотря на растущее понимание того, что многие ВКП связаны с более высокими показателями смертности и инвалидности, чем лежащие в основе ВЗК, по-прежнему существует неприемлемая задержка диагностики.

Поэтому крайне важно обеспечить тщательное наблюдение за пациентами с ВЗК, чтобы иметь возможность своевременно выявлять и лечить ВКП и тем самым снижать заболеваемость и смертность у пострадавших пациентов с ВЗК.

Литература

1. Q. Guan. Comprehensive Review and Update on the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. J Immunol Res., 1 (2019), p. 7247238.

2. S.C. Ng, H.Y Shi, N. Hamidi, et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet, 390 (2018), pp. 2769-2778.

3. D. Sgambato, F. Gimigliano, C. De Musis, A. Moretti, G. Toro, E. Ferrante, A. Miranda, D. De Mauro, L. Romano, G. Iolascon, M. Romano. Bone alterations in inflammatory bowel diseases. World J Clin Cases., 7 (15) (2019), pp. 1908-1925.

4. C.R.H Hedin, S.R. Vavricka, A.J Stagg. The Pathogenesis of Extraintestinal Manifestations: Implications for IBD Research, Diagnosis, and Therapy. J Crohns Colitis., 13 (5) (2019), pp. 541-554.

5. S. Chams, R. Badran, SE Sayegh, N Chams, A Shams, I Hajj Hussein. Inflammatory bowel disease: Looking beyond the tract. Int J Immunopathol Pharmacol., 33 (2019). 2058738419866567.

6. S. Hyun Yi, L.Woo Jin, N. Soo-Young. Dermatologic Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol., 73 (5) (2019), pp. 285-293.

7. I. Plumptre, D. Knabel, K. Tomecki. Pyoderma Gangrenosum: A Review for the Gastroenterologist. Inflamm Bowel Dis., 24 (12) (2018), pp. 2510-2517.

8. V. States, S. O’Brien, J.P. Rai, H.L. Roberts, M. Paas, K. Feagins, E.J .Pierce, R.N. Baumgartner, S. Galandiuk. Pyoderma Gangrenosum in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci., 10 (2020).

9. Y Fu, CH Lee, CC Chi. Association of Psoriasis With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol., 154 (12) (2018), pp. 1417-1423.

10. F. Alinaghi, H.G. Tekin, J. Burisch, et al. Global Prevalence and Bidirectional Association Between Psoriasis and Inflammatory Bowel Disease-A Systematic Review and Meta-analysis. J Crohns Colitis., 14 (3) (2020), pp. 351-360.

11. G. Labarca, et al. Association between inflammatory bowel disease and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med., 19 (2019), p. 186.

12. J.M. Ambruzs, C.P. Larsen. Renal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Rheum Dis Clin North Am., 44 (4) (2018), pp. 699-714.

13. A. Sobolewska-Wlodarczyk, M. Wlodarczyk, J. Banasik, et al. Sleep disturbance and disease activity in adult patients with inflammatory bowel diseases. J Physiol Pharmacol., 69 (3) (2018).

14. T. Iida, K. Wagatsuma, D. Hirayama, et al. The Etiology of Pancreatic Manifestations in Patients with Inflammatory Bowel Disease. J Clin Med., 8 (7) (2019), p. E916.

15. F.S. Fousekis, V.I. Theopistos, K.H. Katsanos, et al. Pancreatic Involvement in Inflammatory Bowel Disease: A Review. J Clin Med Res., 10 (10) (2018), pp. 743-751.

16. C.A. Lamb, N.A. Kennedy, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut., 68 (3) (2019), pp. s1-s106.

17. D.G. Ribaldone, R. Pellicano, G.C. Actis. The gut and the Inflammatory Bowel Diseases inside-out: the extra-intestinal manifestations. Minerva Gastroenterol Dietol (2019).

18. F.S. Fousekis, V.I. Theopistos, K.H. Katsanos, E.V. Tsianos, D.K. Christodoulou. Hepatobiliary Manifestations and Complications in Inflammatory Bowel Disease: A Review. Gastroenterology Res., 11 (2) (2018), pp. 83-94.

19. A. Picchianti-Diamanti, R. Lorenzetti, M.S. Chimenti. Enteropathic spondyloarthritis: Results from a large nationwide database analysis. Autoimmun Rev., 19 (2) (2020), p. 102457.

20. T. Orchard, S. Thiyagaraja, K. Welsh, et al. Clinical phenotype is related to HLA genotype in the peripheral arthropathies of inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 118 (2) (2000), pp. 274-278.

21. A.A. van Bodegraven, N. Bravenboer. Perspective on skeletal health in inflammatory bowel disease. Osteoporos Int., 31 (4) (2020), pp. 637-646.

22. P. Szafors, H. Che, T. Barnetche, et al. Risk of fracture and low bone min- eral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic litera- ture review with meta-analysis. Osteoporos Int. (2018).

23. C.N. Bernstein, E.I. Benchimol, A. Bitton, et al. The Impact of Inflammatory Bowel Disease in Canada 2018: Extra-intestinal Diseases in IBD. J Can Assoc Gastroenterol., 2 (Suppl 1) (2019), pp. S73-S80.

24. R Pellicano, DG Ribaldone. Osteoporosis, osteopenia, and inflammatory bowel disease: lessons from a real‑world study. Pol Arch Intern Med., 128 (7-8) (2018), pp. 411-413.

25. Iwona Krela-Kaźmierczak, Michał Michalak, Aleksandra Szymczak-Tomczak, et al. Prevalence­of osteoporosis and osteopenia in patients with inflammatory bowel diseases from Greater Poland Province. Pol Arch Intern Med., 128 (2018), pp. 447-454.

26. P Juillerat, M. Manz, B. Sauter, J. Zeitz, S.R. Vavricka. Therapies in Inflammatory Bowel Disease Patients with Extraintestinal Manifestations. Swiss IBDnet, an official working group of the Swiss Society of Gastroenterology. Digestion. (February) (2020), pp. 1-15.

27. O.O. Moninuola, W. Milligan, P. Lochhead, H. Khalili. Systematic review with meta-analysis: association between acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and risk of Crohn’s disease and ulcerative colitis exacerbation. Aliment Pharmacol Ther., 47 (11) (2018), pp. 1428-1439.

28. M. Pizzoferrato, R. de Sire, F. Ingravalle, et al. Characterization of Sarcopenia in an IBD Population Attending an Italian Gastroenterology Tertiary Center. Nutrients., 11 (10) (2019), p. 2281.


Похожие статьи

shares