Обзор хирургического лечения неспецифического язвенного колита

Обзор хирургического лечения неспецифического язвенного колита8

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений
Вступление
1 Тотальная проктоколэктомия с постоянной илеостомией
2 Восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом
2.1 Выбор конфигурации мешков
2.2 Скреплённый анастомоз против анастомоза ручной работы (Мукосэктомия)
2.3 Ревизионная хирургия мешков
3 Субтотальная колэктомия с концевой илеостомией и мешком Хартмана
4 Колэктомия с илеоректальным анастомозом
5 Континентальная илеостомия (мешок Кока)
Выводы

Список сокращений

АПЗ (ATZ) — Анальная переходная зона
КИ (CI) — Континентальная илеостомия
ЭТ (ET) — Энтеростомальная терапия
ВЗК (IBD) — Воспалительные заболевания кишечника
АПАМ (IPAA) — Анастомоз подвздошно-анального мешка
ИРА (IRA) — Илеоректальный анастомоз
КЖ (QOL) — Качество жизни
ТАК (TAC) — Тотальная абдоминальная колэктомия
ТПК (TPC) — Тотальная проктоколэктомия
НЯК (UC) — Неспецифический язвенный колит

Операция при НЯК. Удаление кишки. Стома. Калоприёмник. Колостома, Наложение и уход за колостомой. Операция на толстом кишечнике

Вступление

Резекция, удаление кишки, стома, калоприёмник, колостома, наложение колостомы, уход за колостомой, илеостома, операция на кишечнике, рак кишки, операция на толстом кишечнике, непроходимость кишечника, боли после операции на кишечнике и т.д. – все эти запросы в поисковых сервисах объединены общей темой: «Хирургическое лечение НЯК». Тема актуальна для многих больных неспецифическим язвенным колитом. Именно её мы подробно разберём в этой статье.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки колоректума, которое может иметь самые разнообразные проявления.

Хотя многие пациенты, страдающие язвенным колитом, успешно лечатся с помощью комбинаций различных медицинских препаратов, смягчающих симптомы, существует несколько клинических сценариев развития событий, в которых необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Имеется множество хирургических стратегий лечения НЯК, и все они должны иметь общую цель: облегчить симптомы заболевания и снизить риск развития рака, сохраняя при этом наилучшее качество жизни (КЖ) пациента.

Основная цель хирургического лечения НЯК – облегчить симптомы заболевания и снизить риск развития рака, при сохранении наилучшего качества жизни

Существует несколько сценариев для пациентов, в которых показано хирургическое вмешательство.

Во-первых, пациент с перитонитом, массивным неконтролируемым кровоизлиянием и/или висцеральной перфорацией требует немедленного хирургического вмешательства.

Далее, пациент, который не может поддерживать приемлемый уровень КЖ на агрессивной медикаментозной терапии, также нуждается в хирургическом вмешательстве.

Наконец, пациент с хорошим контролем симптомов, связанных с колитом, но страдающий от нежелательных побочных эффектов от использования лекарств или имеющий результаты дисплазии при наблюдательной колоноскопии, должен рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Все вышеперечисленные сценарии лучше всего анализировать с помощью междисциплинарного подхода, с ранним участием хирурга в команде.

Выбор наиболее подходящей хирургической стратегии должен быть индивидуализирован для каждого пациента. При этом учитывается общий уровень здоровья пациента, его клиническое состояние, а также его личные цели хирургического вмешательства, то есть сохранение функции кишечника, минимальное количество операций, избегание стомии и так далее.

Хирургические варианты лечения неспецифического язвенного колита будут обсуждаться ниже, с акцентом на выбор пациента и сохранение его высокого КЖ. Кроме того, будут описаны и обсуждены как общие, так и необычные методы восстановления кишечной непрерывности и абстиненции.

При выборе хирургической стратегии учитываются общий уровень здоровья, клиническое состояние, а также личные цели пациента

Важно отметить, принятие пациентом неизбежности хирургического вмешательства должно быть крайней мерой, после того как другие подходы к лечению (в том числе нетрадиционные) не дали ожидаемого результата.

Здесь следует упомянуть о книге Алексея Саломатова «Побеждая НЯК», где автор подробно описал методику лечения заболевания, снабдив книгу десятком примеров применения рекомендаций на практике (глава «Сводки с фронта»).

Говоря о книге, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории Рудковский Михаил Семёнович отметил: «автор очень убедительно обосновал свою методику и доказал её эффективность на ярких примерах».

Примечательно, что некоторые случаи, описанные в книге, были идеальными кандидатами именно для хирургического вмешательства, так как даже агрессивная медикаментозная терапия не давала ожидаемого эффекта. Тем не менее, больные, проведя несколько курсов лечения по предложенной автором программе, смогли вернуться к полноценной жизни без диет и таблеток.

Тотальная проктоколэктомия с постоянной илеостомией при НЯК

1 Тотальная проктоколэктомия с постоянной илеостомией

До развития анастомоза подвздошно-анального мешка (АПАМ) в начале 1980-х годов наиболее эффективной операцией при язвенном колите была тотальная проктоколэктомия с эндоскопической илеостомией (ТПК).

Хотя восстановительная проктоколэктомия с АПАМ стала наиболее часто выполняемой операцией для пациентов с НЯК, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, все ещё сохраняется потребность в ТПК у отдельных пациентов, которые желают окончательной операции и принимают постоянную стому.

Тотальная проктоколэктомия и эндоскопическая илеостомия
Тотальная проктоколэктомия и эндоскопическая илеостомия

Врач-клиницист должен рассмотреть возможность ТПК у пациентов, которые предпочитают не проходить АПАМ или которые не являются хорошими кандидатами на АПАМ.

К таким пациентам относятся лица с нарушением функции анального сфинктера, а также лица с ограниченной подвижностью или сопутствующими заболеваниями.

Как правило, это пожилые пациенты, и ТПК следует рассматривать в приоритете для этой группы больных.

ТПК является наиболее предпочтительным вариантом в ряде случаев по нескольким причинам. Самое главное, это безопасная и эффективная операция, которая позволяет полностью удалить подверженную риску колоректальную слизистую оболочку, тем самым предотвращая развитие связанной с болезнью дисплазии или рака.

Этому лучше всего способствует использование интерсфинктерной техники для проктэктомии вместо низкого сшивания (low stapling) с сохранением анальной переходной зоны.

ТПК часто может быть выполнена за одну операцию меньшей технической сложности, чем это требуется для АПАМ.

Тотальная проктоколэктомия — это безопасная и эффективная операция, которая позволяет полностью удалить подверженную риску колоректальную слизистую оболочку

Хотя результаты иллюстрируют сходные показатели между ТПК и АПАМ, ТПК ассоциируется с менее тяжёлыми осложнениями, что наиболее подходит для пожилых пациентов с НЯК, нуждающихся в хирургическом лечении.

Конечно, молодые и в целом здоровые пациенты с язвенным колитом, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, также могут выбрать этот путь для получения преимуществ, описанных выше, и никогда не должны иметь предвзятого отношения к ТПК или быть убеждёнными в необходимости проведения АПАМ.

Межфинктерная диссекция с перинеальным закрытием
Межфинктерная диссекция с перинеальным закрытием

ТПК, безусловно, не лишён своих недостатков, и, возможно, наиболее существенным из них является необходимость постоянной илеостомы, которая несёт с собой связанные с ней риски и трудности жизни с весящим мешком, парастомальной грыжи и пролапса стомы.

Постоянная илеостома может негативно повлиять на восприятие собственного тела и, следовательно, на КЖ-параметр, который должен улучшиться после операции у этих пациентов, а не наоборот.

Основной недостаток ТПК – необходимость постоянной илеостомы

Есть доказательства того, что АПАМ ассоциируется с лучшим восприятием образа тела, чем постоянная стома, хотя показатель КЖ аналогичен по сравнению с ТПК в сопоставленном исследовании.

Другие исследования показали, что КЖ пациента с НЯК восстанавливается до среднестатистического уровня после ТПК или существенно не изменяется.

При ТПК и АПАМ высок риск повреждения тазового нерва, что может привести к необратимой сексуальной и мочевой дисфункции

Пациенты часто испытывают трудности в заживлении раны промежности даже при использовании межфинктерного доступа, а замедленное заживление ран может происходить у 18-25% пациентов, создавая большую болезненность, которую трудно лечить.

Поскольку тазовая диссекция неизбежна для завершения ТПК, пациенты должны принять риск повреждения тазового нерва, подобный тому, что имеет место при АПАМ, что может привести к необратимой сексуальной и мочевой дисфункции.

Восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом при НЯК

2 Восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом

Восстановительная проктоколэктомия с АПАМ уже 4 десятилетия является наилучшим хирургическим вариантом решения проблемы для пациентов с НЯК.

В большинстве случаев пациенты наслаждаются отличным КЖ с длительным хирургическим и функциональным эффектом, избегая необходимости пожизненной илеостомы.

В своём подходе АПАМ претерпела несколько модификаций с тех пор, как она была популяризирована в начале 1980-х гг. За это время к хирургии АПАМ были применены современные подходы, что привело к улучшению функциональных результатов. При этом, согласно выводам крупномасштабного исследования Центра АПАМ, выживаемость пациентов осталась высокой.

Восстановительная проктоколэктомия с АПАМ уже 4 десятилетия является наилучшим хирургическим вариантом решения проблемы для пациентов с НЯК

Операция АПАМ состоит из удаления колоректума и создания подвздошного резервуара, который строится из различных отрезков дистальной подвздошной кишки.

Затем резервуар соединяется, используя различные методы, с аноректальным кольцом, чтобы воссоздать непрерывность кишечника.

У пациентов с тяжёлым фульминантным колитом или имеющих плохое самочувствие процедура проводится в несколько этапов.

Она обычно включает в себя колэктомию с эндоскопической илеостомией, а затем, когда здоровье восстанавливается (обычно после периода ожидания более 6 месяцев), проктэктомию с переадресацией к АПАМ.

У очень тщательно отобранных пациентов, которые в остальном здоровы и не имеют факторов риска плохого заживления, одномоментная АПАМ может быть безопасным вариантом.

Первым шагом в рассмотрении возможности проведения мешок-восстановительной хирургии является добавление хирурга в мультидисциплинарную команду.

Это должно происходить на ранней стадии течения болезни пациента, чтобы обеспечить тщательное обсуждение вариантов хирургического вмешательства, а также дать пациенту время на рассмотрение различных вариантов и обсуждения их с членами семьи или другими пациентами, которые прошли процедуру.

Далее, необходима полная оценка болезни пациента, его диагноза и состояния здоровья. Соответствующее тестирование необходимо для исключения болезни Крона (БК), рака или дисплазии, и имеет важное значение, поскольку может повлиять на выбор хирургических решений и вариантов хирургического вмешательства.

Окончательное решение относительно сроков и объёма хирургического вмешательства должно быть индивидуализировано и учитывать желания и цели пациента в отношении хирургического вмешательства в дополнение к клиническому статусу.

Предоперационный визит к опытному энтеростомному терапевту полезен для предоперационной разметки участка стомы и ориентации пациента на жизнь со стомой.

Пациент, который является кандидатом на АПАМ, но не имеет такого желания и отказывается принимать постоянную илеостому, никогда не должен быть убеждён в обратном.

Если пациент не уверен в этом решении, то идеально подходит поэтапный подход, поскольку болезнь контролируется, но все хирургические варианты (ТПК, тотальная абдоминальная колэктомия [ТАК], АПАМ) всё ещё доступны.

2.1 Выбор конфигурации мешков

Первые сообщения об АПАМ десятилетиями назад описывали АПАМ с использованием S-образного подвздошного мешка в сочетании с анастомозом ручной работы.

С течением времени были рассмотрены различные конфигурации, включая конфигурации S, J, W и H. Из них J-образный мешок является самым простым в изготовлении, облегчённым с помощью скрепляющих устройств, благодаря чему он стал наиболее часто используемой конфигурацией на сегодняшний день.

Мешки S и W нуждаются в более длинном сегменте дистального отдела подвздошной кишки и, как правило, требуют ручного подхода. Поэтому их создание занимает больше времени и технически сложно.

Наибольшее распространение получил мешок J-образной конфигурации

Конфигурация мешка J наиболее часто используется, если только имеется адекватная длина брыжеечного анастомоза, так как создание свободного от натяжения мешка анального анастомоза является наиболее важным шагом к успешной хирургии мешка.

В том случае, когда J-образный мешок не будет доставать без натяжения, S-образный мешок может быть полезен, поскольку его конфигурация позволяет получить более глубокий охват таза (на 2-4 см длиннее J-образного мешка).

Подвздошный J мешок (слева) S мешок (справа)
Подвздошный J мешок (слева) S мешок (справа)
Подвздошный W мешок
Подвздошный W мешок

Метаанализ, включающий более 1500 пациентов с тремя основными конфигурациями мешочков (S, J, W), не выявил существенной разницы между группами в плане послеоперационных осложнений, включая протечку, стриктуру, пучит, сепсис и отказ мешков.

Мешки конфигураций S, J, W имеют одинаковые показатели в плане послеоперационных осложнений

Что касается функции, то конфигурация J была связана с более частыми движениями кишечника, чем у S или W мешков.

Как следствие, пациенты с J мешками сообщали о большем использовании антидиарейных препаратов.

Однако те, у кого был мешок S или W, скорее всего, имели трудное опорожнение мешка, требующее анальной интубации.

Утечка и недержание были одинаковыми во всех трёх группах. В целом, решение относительно конфигурации мешка должно быть индивидуализировано с учётом особенностей пациента, причём конфигурация J обычно считается наилучшим выбором с точки зрения простоты создания и приемлемости функциональных результатов.

Брыжеечная досягаемость мешков конфигурации J (слева) и S (справа)
Брыжеечная досягаемость мешков конфигурации J (слева) и S (справа)

2.2 Скреплённый анастомоз против анастомоза ручной работы (Мукосэктомия)

Скреплённый АПАМ был предпочтительным методом по сравнению АПАМ ручной работы с момента появления скрепляющих устройств несколько десятилетий назад.

Он менее трудоёмкий и связан с лучшими результатами, чем АПАМ ручной работы. Кроме того, у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, перенёсших скреплённый АПАМ, редко развивается рак в сохранённой анальной переходной зоне (АПЗ).

У больных НЯК, перенёсших скреплённый АПАМ, редко развивается рак в сохранённой анальной переходной зоне

Скреплённый АПАМ выполняется либо одно-, либо двухшпиндельным способом, и соединяется с АПЗ, сохраняя таким образом анальный сенсорный эпителий.

И наоборот, сшитый вручную АПАМ выполняется путём предварительного удаления всей слизистой оболочки аноректальной области от зубчатой линии проксимально к аноректальному разрезу.

Затем АПАМ доставляется в таз и подшивается к внутреннему сфинктеру радиально. При правильном выполнении этого метода удаляется анальный сенсорный эпителий и вся слизистая оболочка прямой кишки.

Скреплённый АПАМ (анастомоз подвздошно-анального мешка)
Скреплённый АПАМ (анастомоз подвздошно-анального мешка)

Объединённые данные, сравнивающие сделанный вручную со скреплённым АПАМ, показали сходные результаты с точки зрения послеоперационных осложнений, сексуальной функции, КЖ и частоты дисплазии АПЗ.

Частота кишечника (bowel frequency) также была одинаковой в разных группах. Однако ночное просачивание мочи, недержание жидкого стула и ночное использование перинеальной прокладки были более частыми у пациентов, которым проводилось ручное лечение АПАМ.

Недавнее исследование с участием более 3000 пациентов с АПАМ аналогичным образом показало ухудшение недержания, просачивания и использования прокладок в группе АПАМ ручной работы, а также сообщило о более высоком КЖ и лучшем психологическом состоянии после операции в группе скреплённого АПАМ по сравнению с группой АПАМ ручной работы.

В целом, скреплённый подход, по-видимому, является предпочтительным методом создания АПАМ с меньшим количеством осложнений, лёгкостью создания и лучшими функциональными результатами по сравнению АПАМ ручной работы.

Можно утверждать, что каждый метод имеет свою роль, поэтому окончательное принятие решений должно быть индивидуализировано с учётом конкретных факторов пациента.

Мукосэктомия с АПАМ (анастомоз подвздошно-анального мешка) ручной работы
Мукосэктомия с АПАМ (анастомоз подвздошно-анального мешка) ручной работы

2.3 Ревизионная хирургия мешков

Пациенты с НЯК и клиницисты одинаково довольны общими хорошими результатами создания АПАМ. Болезненность и частота отказов мешков в крупных центрах находится на низком уровне, и большинство пациентов сообщают о высокой удовлетворённости хорошим КЖ.

Однако есть случаи, когда операция АПАМ не обеспечивает приемлемую функцию кишечника и КЖ из-за осложнений после операции. В этих случаях тщательно отобранные пациенты могут извлечь выгоду из спасательной операции по пересмотру или воссозданию АПАМ.

Ревизионная операция АПАМ обычно выполняется с помощью комбинированного трансабдоминального/трансанального подхода.

Патология выявляется и корригируется, что может повлечь за собой отсоединение мешок-анального анастомоза с последующим воссозданием анастомоза к переделанному или вновь созданному АПАМ.

Повторная операция по удалению мешков является важной задачей и требует позитивного настроя от пациента и привлечение опытной команды Центра АПАМ.

Исследования, оценивающие успех ревизионной хирургии мешков, были перспективными и многообещающими.

Наиболее распространённым показанием для ревизионной операции мешка был тазовый сепсис, причём сразу в нескольких исследованиях сообщалось, что приживаемость мешка достигает 85-89% через 5 лет, в зависимости от этиологии отказа мешка.

Самое масштабное из последних исследований Фонда Cleveland Clinic Foundation сообщило о 502 пациентах, перенёсших повторную операцию АПАМ. Более 50% этих пациентов страдали от отказа АПАМ из-за септических осложнений.

Авторы сообщили, что общая выживаемость составила 80% (медиана наблюдения 7 лет) при благоприятной функции кишечника и высоком КЖ.

Тазовый сепсис является основным из послеоперационных осложнений, что требует проведения ревизионной операции АПАМ

Отказ АПАМ при подозрении на БК требует особого внимания, так как технический сбой АПАМ и последующий тазовый сепсис могут имитировать признаки и симптомы БК.

Сообщалось о пациентах с диагнозом БК после неудачных АПАМ, которые были переданы Центру АПАМ для проведения операций. 79% этих пациентов были неправильно диагностированы и фактически страдали от септических осложнений, не связанных с БК.

Эта подгруппа пациентов подверглась повторному АПАМ, причём 84% из них сохранили действующий АПАМ и сообщили о благоприятных функциональных исходах.

Неудача АПАМ, подвергнутая лечению с помощью ревизионной спасательной операции, может быть успешной и привести к благоприятным исходам у тщательно отобранных пациентов.

Для достижения наибольшего успеха необходима опытная, многопрофильная команда клиницистов и очень мотивированный пациент.

Субтотальная колэктомия с концевой илеостомией и мешком Хартмана при НЯК

3 Субтотальная колэктомия с концевой илеостомией и мешком Хартмана

В 1951 году Crile и Thomas предложили тотальную абдоминальную колэктомию (ТАК) с илеостомией в качестве альтернативы илеостомии в условиях токсического мегаколона (megacolon) как способ снижения смертности у пациентов с этой формой тяжёлого колита.

С тех пор ТАК стала одним из основных вариантов для большинства пациентов с тяжёлым язвенным колитом, в особенности с массивным неконтролируемым кровоизлиянием, висцеральной перфорацией и/или перитонитом.

Процедура может быть выполнена способом открытого доступа или с помощью малоинвазивного лапароскопического подхода.

При любом подходе аккуратное обращение с толстой кишкой имеет первостепенное значение, для избегания высокого риска осложнений и смертности, связанных с интраоперационной утечкой кала.

В случае токсического мегаколона, опасаясь за рыхлость стенки толстой кишки и последующей ятрогенной перфорации, можно выполнить декомпрессию толстой кишки с помощью кожной колостомы и отводящей петлевой илеостомы, как описал Turnbull.

При таком подходе фекальный поток отводится от больной толстой кишки, мегаколон обрабатывается через продувочную колостому, а манипуляции с рыхлой и отёчной толстой кишкой избегаются.

Отверстие колостомы для токсичного мегаколона
Отверстие колостомы для токсичного мегаколона

Существует несколько методов лечения дистального отдела кишечника после проведения ТАК.

Во-первых, кишечник может быть рассечён и закрыт на уровне прямой кишки (слияние tenia coli), но ряд учёных предполагают, что это делает последующую операцию на органах малого таза более трудной и может увеличить риск развития тазового сепсиса.

В качестве альтернативы, ректосигмоидная ободочная кишка может быть сохранена и перенаправлена в дистальный отдел незаживающей раны, где затем она вызревает в слизистую фистулу или закрывается и имплантируется в подкожное пространство.

Оба метода снижают риск осложнений, связанный с утечкой в месте закрытия, и обеспечивают свободный от сепсиса тазовый вход, более поддающийся повторному хирургическому вмешательству.

Лечение ректосигмоидной культи. Слева культя закрывается и остаётся в тазу. Справа культя закрывается и имплантируется в пространство подкожной клетчатки
Лечение ректосигмоидной культи. Слева культя закрывается и остаётся в тазу. Справа культя закрывается и имплантируется в пространство подкожной клетчатки

Возможно, самое большое преимущество ТАК у пациентов с тяжёлым язвенным колитом заключается в том, что он обращается к сильно больной толстой кишке и позволяет избежать патологии тазового рассечения, сохраняя возможность для будущей тазовой хирургии.

С помощью ТАК пациент может восстановить здоровье и питание до нормального состояния, одновременно прекращая приём всех лекарств, связанных с болезнью.

Последующие операции лучше отложить на несколько месяцев (более 6 месяцев), чтобы обеспечить полное выздоровление.

Достижение хорошего здоровья у этих пациентов имеет первостепенное значение для минимизации рисков при последующих операциях на органах малого таза.

Колэктомия с илеоректальным анастомозом при НЯК

4 Колэктомия с илеоректальным анастомозом

Тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом (ИРА) заняла меньшее место в хирургическом лечении НЯК с появлением АПАМ и его длительным функциональным результатом.

До введения АПАМ ИРА использовалась в качестве альтернативы постоянной илеостомии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

Это менее сложная процедура с более низким риском осложнений, чем АПАМ или ТАК. Однако плохая функция кишечника из-за ригидности, несформированность прямой кишки и страх пациента перед раком прямой кишки в оставшемся сегменте заставляют клинициста задуматься над этим вариантом.

Субтотальная колэктомия, эндоскопическая илеостомия с последующим илеоректальным анастомозом. (А) субтотальная колэктомия с илеостомией Брук-энда (Brooke end) и (В) илеоректальный анастомоз на гастрографиновой клизме (зелёная стрелка - подвздошная кишка; жёлтая стрелка - прямая кишка)
Субтотальная колэктомия, эндоскопическая илеостомия с последующим илеоректальным анастомозом. (А) субтотальная колэктомия с илеостомией Брук-энда (Brooke end) и (В) илеоректальный анастомоз на гастрографиновой клизме (зелёная стрелка — подвздошная кишка; жёлтая стрелка — прямая кишка)

Отбор пациентов имеет решающее значение для оптимизации результатов ИРА.

Исследования показали безопасность этой операции для лечения язвенного колита, но это должно также сочетаться с вероятностью получения хороших функциональных и онкологических исходов.

Общий уровень послеоперационных осложнений колеблется от 8% до 28%, при этом частота анастомотической утечки составляет 2-7%.

По этой причине в отдельных случаях рассматривается вопрос о покрытии илеостомы.

ИРА не предполагает глубокого рассечения таза, и поэтому теоретически можно избежать повреждения тазового нерва. По этой же причине отрицательное влияние тазовой диссекции на фертильность, отмеченное после ТПК и АПАМ, также отсутствует, и поэтому ИРА рассматривается у пациенток, желающих забеременеть, как промежуточная процедура до завершения деторождения.

Общий уровень послеоперационных осложнений ИРА колеблется от 8% до 28%, при этом частота анастомотической утечки составляет 2-7%

Чтобы рассмотреть пациента для ИРА, необходимо оценить, как функциональное качество оставшейся прямой кишки и анального сфинктера, так и риск развития неоплазии.

Что касается функции кишечника, то для ИРА могут быть рассмотрены пациенты с относительно сохранённой прямой кишкой, хорошей комплаентностью и с хорошей функцией анального сфингтера.

Эти параметры легко оцениваются в условиях клиники. Кроме того, для ИРА не следует рассматривать пациентов с недистенсибилизированной или сильно поражённой прямой кишкой и плохим тонусом анального сфинктера.

Следует также учитывать озабоченность по поводу риска развития рака после ИРА.

Частота дисплазии и риск развития рака у пациентов с НЯК со временем увеличиваются, а поддержание состояния прямой кишки увеличивает эти риски.

Исследования прямой кишки после ИРА показали, что вероятность развития дисплазии в сохранённой прямой кишке возрастает с 9% через 10 лет до 25% через 20 лет.

Общая частота рака прямой кишки после ИРА колеблется от 0% до 8% в зависимости от времени наблюдения и объёма исследования.

Кроме того, развитие рака прямой кишки связано с более длительным течением колита и отсутствием послеоперационного наблюдения.

Таким образом, давним пациентам с НЯК, которые не могут подвергаться регулярному наблюдению (наблюдение за слизистой оболочкой с биопсией прямой кишки каждые 6-12 месяцев) или у которых есть дисплазия или рак, может быть лучше избегать ИРА.

Развитие рака прямой кишки после ИРА может иметь более агрессивную биологию опухоли и часто протекать в более поздних стадиях. Таким образом, «реакционный» подход к раку после ИРА нецелесообразен.

Общая частота рака прямой кишки после ИРА колеблется от 0% до 8%

При тщательном отборе пациентов некоторые авторы показали, что вероятность получения функциональной ИРА в 10 лет составляет 74-84%, а в 20 лет – 46-69%.

Кроме того, другое исследование показало сходные функциональные результаты между пациентами с ИРА и АПАМ после тщательного подбора случаев.

Показатель КЖ также был сопоставим между группами, так как пациенты с ИРА чаще имели недержание, в то время как пациенты с АПАМ сообщали о большем количестве ночных просачиваний и дневных подвижек кишечника.

Несмотря на эти данные, подтверждающие хорошую долгосрочную функцию оставшейся прямой кишки, ИРА не является окончательной операцией для многих пациентов с НЯК, которым по целому ряду причин потребуется полная проктэктомия.

ИРА не является окончательной операцией для многих пациентов с НЯК

Большинство пациентов, нуждающихся в последующей проктэктомии, страдают рефрактерным проктитом. Другие причины проктэктомии включают дисплазию прямой кишки или рак (описанный выше) и БК прямой кишки или анопериниум (anoperineum).

Для этих пациентов существует целый ряд хирургических вариантов, в том числе ТПК, АПАМ или континентальная илеостомия (КИ).

Неспецифический язвенный колит. Континентальная илеостомия. Мешок Кока

5 Континентальная илеостомия (мешок Кока)

КИ — это форма подвздошного мешка с внутренним ниппельным клапаном, который служит интраабдоминальным резервуаром для стула.

Разработанный в 1969 году профессором Нильсом Коком, КИ является альтернативой эндоскопической илеостомии у пациентов после ТПК, у которых АПАМ технически неосуществима или нецелесообразна.

Она пользовалась коротким периодом популярности в 1970-х годах, прежде чем была в значительной степени заменена АПАМ — современной процедурой выбора для хирургического лечения неспецифического язвенного колита.

КИ представляет собой большой объёмный резервуар низкого давления, созданный из дистального отдела подвздошной кишки в S-образной конфигурации, с инвагинацией афферентной конечности, создающей континуальный ниппельный клапан.

Катетер вводится в клапан несколько раз в день пациентом, в удобное для него время, чтобы опорожнить мешок. Тем самым поддерживается сдержанность и улучшается образ жизни и восприятие тела пациентами, которые в противном случае жили бы с постоянной илеостомой.

Континентальная илеостома (мешок Кока) с изображением континентального ниппельного клапана
Континентальная илеостома (мешок Кока) с изображением континентального ниппельного клапана

В настоящее время КИ редко создаётся, но остаётся хорошим вариантом для определённой группы пациентов с НЯК, которые в противном случае не смогли бы пройти медицинское лечение.

Показаниями для рассмотрения КИ являются: пациенты, которым требуется ТПК, но они не подходят для реконструкции с помощью АПАМ, пациенты с несостоятельными АПАМ, которые не являются кандидатами на ревизионную операцию мешка, а также пациенты с существующей традиционной илеостомией, которая отрицательно влияет на их КЖ.

Противопоказаниями являются ожирение и минимальная длина тонкой кишки. Кроме того, пациентам, которые не понимают механику КИ и не проявляют адекватной умственной компетентности, не следует предлагать КИ.

Континентальная илеостомия (КИ) не подходит пациентам с уровнем IQ ниже среднего

Несмотря на свои многочисленные преимущества по сравнению с обычной илеостомией, КИ является сложной процедурой, которая несёт в себе значительный риск послеоперационных осложнений, а также необходимость повторной длительной операции для восстановления проскальзывания ниппельного клапана, что является наиболее распространённым осложнением и показанием к повторному хирургическому вмешательству у этих пациентов.

Проскальзывание ниппельного клапана встречается наиболее часто и является показанием к повторному хирургическому вмешательству

Пациенты, желающие стать кандидатами на эту процедуру, должны пройти обширное предоперационное консультирование, чтобы получить понимание связанных с этим рисков и принять реалистичное видение жизни с КИ.

У тщательно отобранных и мотивированных пациентов КИ продолжает демонстрировать большую перспективность и долговечность для большинства, при этом долгосрочная выживаемость пациентов приближается к 80%.

Опубликованные данные свидетельствуют о том, что пациенты с КИ имеют лучший показатель КЖ, чем другие пациенты с обычной илеостомией, и что 95% из них предпочли бы пройти эту процедуру снова и рекомендовать её другим.

Пациенты с континентальной илеостомией имеют значительно более высокий показатель качества жизни, в сравнении с пациентами с обычной илеостомией

Профессор Кок в своих трудах рекомендовал, чтобы преимущества КИ не затмевали большую сложность и требовательность к послеоперационному лечению, и чтобы оно проводилось в центрах, хорошо знакомых с операцией, и на тщательно отобранных и мотивированных пациентах.

Операция при НЯК. Выводы

Выводы

НЯК — это многомерное расстройство, которое лучше всего поддаётся лечению совместными усилиями врачей и хирургов, имеющих опыт и интерес к этому заболеванию.

Медикаментозная терапия эффективна в большинстве случаев, но когда цели лечения не достигаются лекарственными препаратами, ранняя хирургическая оценка и вмешательство имеют решающее значение для правильного лечения пациентов и получения оптимальных результатов.

Многие хирургические варианты, доступные для НЯК, значительно изменились за последние несколько десятилетий.

АПАМ стала процедурой выбора, но, безусловно, не единственным вариантом для этой подгруппы пациентов с учётом различных характеристик и пожеланий.

Наилучший подход к пациентам с НЯК, нуждающимся в хирургическом вмешательстве, включает мультидисциплинарный командный подход, раннее вовлечение хирурга и центральное внимание к целям лечения заболевания, а также избегания постоянной илеостомы при сохранении высокого качества жизни.

Скачать книгу Побеждая НЯК (под редакцией к.м.н. М.С. Рудковского). Автор Алексей Саломатов (pdf)

Литература

1. Turnbull Jr RB. Surgical treatment of ulcerative colitis: early results after colectomy and low ileorectal anastomosis. Dis Colon Rectum 1959;2:260-3.

2. Hughes ES, Russell IS. Ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1967;10:35-9.

3. Camilleri-Brennan J, Munro A, Steele RJ. Does an ileoanal pouch offer a better quality of life than a permanent ileostomy for patients with ulcerative colitis? J Gastrointest Surg 2003;7:814-9.

4. Jimmo B, Hyman NH. Is ileal pouch-anal anastomosis really the procedure of choice for patients with ulcerative colitis? Dis Colon Rectum 1998;41:41-5.

5. Phillips RK, Ritchie JK, Hawley PR. Proctocolectomy and ileostomy for ulcerative colitis: the longer term story. J R Soc Med 1989;82:386-7.

6. Mikkola K, Luukkonen P, Järvinen HJ. Restorative compared with conventional proctocolectomy for the treatment of ulcerative colitis. Eur J Surg 1996;162:315-9.

7. Schiergens TS, Hoffmann V, Schobel TN, Englert GH, Kreis ME, Thasler WE, Werner J, Kasparek MS. Long-term quality of life of patients with permanent end ileostomy: results of a nationwide crosssectional survey. Dis Colon Rectum 2017;60:51-60.

8. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Objective assessment of quality of life following panproctocolectomy and ileostomy for ulcerative colitis. Ann R Coll Surg Engl 2001;83:321-4.

9. Oakley JR, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FL, Easley K. Management of the perineal wound after rectal excision for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1985;28:885-8.

10. Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA, Ross VH. Perineal wound healing after proctectomy for inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 1978;21:155-9.

11. Poylin V, Curran T, Alvarez D, Nagle D, Cataldo T. Primary vs. delayed perineal proctectomy-there is no free lunch. Int J Colorectal Dis 2017;32:1213.

12. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, Schroeder TK. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995;222:120-7.

13. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998;85:800-3.

14. Remzi FH, Lavryk OA, Ashburn JH, Hull TL, Lavery IC, Dietz DW, Kessler H, Church JM. Restorative proctocolectomy: an example of how surgery evolves in response to paradigm shifts in care. Colorectal Dis 2017;19:1003-12.

15. Remzi FH, Fazio VW, Gorgun E, et al. The outcome after restorative proctocolectomy with or without defunctioning ileostomy. Dis Colon Rectum 2006;49:470-7.

16. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978;2:85-8.

17. Aydinli HH, Peirce C, Aytac E, Remzi FH. The usefulness of the H-pouch configuration in salvage surgery for failed ileal pouches. Colorectal Dis 2017;19:e312-5.

18. Fazio VW, O’Riordain MG, Lavery IC, et al. Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999;230:575e84. discussion 584-586.

19. Lovegrove RE, Heriot AG, Constantinides V, et al. Meta-analysis of short-term and long-term outcomes of J, W and S ileal reservoirs for restorative proctocolectomy. Colorectal Dis 2007;9:310-20.

20. Kirat HT, Remzi FH, Kiran RP, Fazio VW. Comparison of outcomes after hand-sewn versus stapled ileal pouch-anal anastomosis in 3,109 patients. Surgery 2009;146:723e9. discussion 729-730.

21. Remzi FH, Fazio VW, Delaney CP, et al. Dysplasia of the anal transitional zone after ileal pouch-anal anastomosis: results of prospective evaluation after a minimum of ten years. Dis Colon Rectum 2003;46:6-13.

22. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.

23. Tekkis PP, Heriot AG, Smith JJ, Das P, Canero A, Nicholls RJ. Longterm results of abdominal salvage surgery following restorative proctocolectomy. Br J Surg 2006;93:231-7.

24. Mathis KL, Dozois EJ, Larson DW, Cima RR, Wolff BG, Pemberton JH. Outcomes in patients with ulcerative colitis undergoing partial or complete reconstructive surgery for failing ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2009;249:409-13.

25. Remzi FH, Fazio VW, Kirat HT, Wu JS, Lavery IC, Kiran RP. Repeat pouch surgery by the abdominal approach safely salvages failed ileal pelvic pouch. Dis Colon Rectum 2009;52:198-204.

26. Remzi FH, Aytac E, Ashburn J, Gu J, Hull TL, Dietz DW, Stocchi L, Church JM, Shen B. Transabdominal redo ileal pouch surgery for failed restorative proctocolectomy: lessons learned over 500 patients. Ann Surg 2015;262:675-82.

27. Garrett KA, Remzi FH, Kirat HT, Fazio VW, Shen B, Kiran RP. Outcome of salvage surgery for ileal pouches referred with a diagnosis of Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2009;52:1967-74.

28. Crile Jr G, Thomas Jr C. The treatment of acute toxic ulcerative colitis by ileostomy and simultaneous colectomy. Gastroenterology 1951;19:58-68.

29. Turnbull Jr RB, Hawk WA, Weakley FL. Surgical treatment of toxic megacolon. Ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 1971;122:325-31.

30. Carter FM, McLeod RS, Cohen Z. Subtotal colectomy for ulcerative colitis: complications related to the rectal remnant. Dis Colon Rectum 1991;34:1005-9.

31. McKee RF, Keenan RA, Munro A. Colectomy for acute colitis: is it safe to close the rectal stump? Int J Colorectal Dis 1995;10:222-4.

32. Trickett JP, Tilney HS, Gudgeon AM, Mellor SG, Edwards DP. Management of the rectal stump after emergency sub-total colectomy: which surgical option is associated with the lowest morbidity? Colorectal Dis 2005;7:519-22.

33. Dinnewitzer AJ, Wexner SD, Baig MK, Oberwalder M, Pishori T, Weiss EG, Efron J, Nogueras JJ, Vernava AM. Timing of restorative proctectomy following subtotal colectomy in patients with inflammatory bowel disease. Colorectal Dis 2006;8:278-82.

34. Aylett S. Ulcerative colitis treated by total colectomy and ileorectal anastomosis: factors associated with its success or failure. Dis Colon Rectum 1962;5:206-12.

35. da Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J Surg 2010;97:65-9.

36. Pastore RL, Wolff BG, Hodge D. Total abdominal colectomy and ileorectal anastomosis for inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum 1997;40:1455-64.

37. Leijonmarck CE, Löfberg R, Ost A, Hellers G. Long-term results of ileorectal anastomosis in ulcerative colitis in Stockholm County. Dis Colon Rectum 1990;33:195-200.

38. Borjesson L, Lundstam U, Oresland T, Brevinge H, Hulten L. The place for colectomy and ileorectal anastomosis: a valid surgical option for ulcerative colitis? Tech Coloproctol 2006;10:237-41. Discussion 241.

39. Johnson WR, McDermott FT, Hughes ES, Pihl EA, Milne BJ, Price AB. The risk of rectal carcinoma following colectomy in ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1983;26:44-6.

40. Grundfest SF, Fazio V, Weiss RA, et al. The risk of cancer following colectomy and ileorectal anastomosis for extensive mucosal ulcerative colitis. Ann Surg 1981;193:9-14.

41. Lepisto A, Jarvinen HJ. Fate of the rectum after colectomy with ileorectal anastomosis in ulcerative colitis. Scand J Surg 2005;94:40-2.

42. Oakley JR, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG, Weakley FL, Easley K. The fate of the rectal stump after subtotal colectomy for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1985;28:394-6.

43. Kock NG. Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients. Arch Surg 1969;99:223-31.

44. McLeod RS, Fazio VW. The continent ileostomy: an acceptable alternative. J Enterostomal Ther 1984;11:140-6.

45. Fazio VW, Church JM. Complications and function of the continent ileostomy at the Cleveland Clinic. World J Surg 1988;12:148-54.

46. Fazio VW, Tjandra JJ. Technique for nipple valve fixation to prevent valve slippage in continent ileostomy. Dis Colon Rectum 1992;35:1177-9.

47. Nessar G, Wu JS. Evolution of continent ileostomy. World J Gastroenterol 2012;18:3479-82.

48. Nessar G, Fazio VW, Tekkis P, Connor J, Wu J, Bast J, Borkowski A, Delaney CP, Remzi FH. Long-term outcome and quality of life after continent ileostomy. Dis Colon Rectum 2006;49:336-44.

49. Aytac E, Ashburn J, Dietz DW. Is there still a role for continent ileostomy in the surgical treatment of inflammatory bowel disease? Inflamm Bowel Dis 2014;20:2519-25.

50. Lian L, Fazio VW, Remzi FH, Shen B, Dietz D, Kiran RP. Outcomes for patients undergoing continent ileostomy after a failed ileal pouchanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2009;52:1409e14. Discussion 4414-6.

Похожие статьи

shares