Неспецифический язвенный колит. Причины. Симптомы. Лечение НЯК

Неспецифический язвенный колит. Причины. Симптомы. Лечение НЯК. Новые методы32

ОГЛАВЛЕНИЕ

Вступление
Эпидемиология
Факторы риска
Патофизиология, этиология и патогенез
Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Диагностическое исследование
Оценка тяжести заболевания
Предыстория к выбору стратегии лечения
Выбор лечения
Болезнь лёгкой и средней степени тяжести. Дистальная форма НЯК
От средней до тяжёлой степени заболевания
Острый тяжёлый язвенный колит
Хирургия
Лечение для достижения цели, мониторинг заболевания и долгосрочная стратегия
Будущие направления и противоречия
Нетрадиционные подходы к лечению

Проверь свои знания
Ответы на актуальные вопросы

Неспецифический язвенный колит. Причины. Симптомы. Лечение НЯК

Неспецифический язвенный колит (НЯК, язвенный колит) – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее толстую кишку.

Заболеваемость НЯК во всём мире непрерывно растёт. Этиология и патогенез (причины возникновения и механизм развития) заболевания многофакторный, включающий генетическую предрасположенность, дефекты эпителиального барьера, дисрегуляцию иммунных реакций и факторы окружающей среды.

Пациенты с неспецифическим язвенным колитом имеют воспаление слизистой оболочки, начинающееся в прямой кишке, которое может непрерывно распространяться на проксимальные сегменты толстой кишки.

НЯК обычно проявляется такими симптомами как кровавая диарея и диагностируется с помощью колоноскопии и гистологических исследований.

Цель лечения – вызвать и затем поддерживать ремиссию, определяемую как разрешение симптомов и эндоскопическое заживление.

Препараты для лечения НЯК включают лекарственные препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), стероиды и иммунодепрессанты. Некоторым пациентам может потребоваться колэктомия при рефрактерной форме заболевания или для лечения неоплазии толстой кишки.

Терапевтический арсенал для лечения НЯК расширяется, и в ближайшие годы количество препаратов различного действия будет стремительно увеличиваться.

Вступление

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое идиопатическое воспалительное заболевание, поражающее толстую кишку. НЯК чаще всего заболевает взрослое население в возрасте 30-40 лет. Болезнь приводит к инвалидности.

Колит характеризуется рецидивирующим и ремиттирующим воспалением слизистой оболочки, начинающимся в прямой кишке и распространяющимся на проксимальные отделы толстой кишки.

Лечение НЯК в Москве, Китае, Германии или любом другом уголке земного шара проводится в соответствии с утверждёнными ВОЗ схемами, о которых поговорим в основной части статьи.

Целью терапии при неспецифическом язвенном колите является индуцирование и поддержание клинической и эндоскопической ремиссии.

Причинами обострения НЯК чаще всего является: нарушение питания (отклонение от диеты), переутомление, поднятие тяжестей, стресс, недостаточная дозировка лекарственных препаратов и др.

Аминосалицилаты являются основой в выборе лечения язвенного колита лёгкой и средней степени тяжести. Местные и системные стероиды могут быть использованы для лечения обострений язвенного колита, в то время как иммуносупрессанты и биологическая терапия используются при умеренной и тяжёлой формах протекания заболевания.


Колэктомия необходима до 15% пациентам с язвенным колитом.

Ежегодные прямые и косвенные расходы, связанные с язвенным колитом, оцениваются в размере 12,5-29,1 миллиардов евро в Европе и 8,1-14,9 миллиардов долларов в США.

Эпидемиология НЯК. Распространённость неспецифического язвенного колита

Эпидемиология

Неспецифический язвенный колит в одинаковой степени поражает мужчин и женщин. Пик начала заболевания приходится на возраст от 30 до 40 лет. Заболеваемость и распространённость НЯК во всём мире непрерывно увеличиваются.

Рост заболеваемости язвенным колитом во всём мире с течением времени
Рост заболеваемости язвенным колитом во всём мире с течением времени

Самые высокие показатели заболеваемости язвенным колитом были зарегистрированы в Северной Европе (24,3 на 100 000), Канаде (19,2 на 100 000) и Австралии (17,4 на 100 000). Самые высокие показатели распространённости заболевания отмечаются в Европе (505 на 100 000), Канаде (248 на 100 000) и США (214 на 100 000).

В Европе на каждые 100 000 человек приходится 24,3 больных НЯК. На 100 000 больных европейцев 505 имеют диагноз НЯК

В Европе, по-видимому, существуют различия в распространённости язвенного колита. Причём страны, расположенные в западных и северных регионах, имеют более высокую заболеваемость, чем восточные страны.

Всемирная заболеваемость неспецифическим язвенным колитом
Всемирная заболеваемость неспецифическим язвенным колитом

Риск развития язвенного колита у детей мигрантов из стран с низким уровнем заболеваемости в страны с высоким уровнем заболеваемости аналогичен риску коренного населения. В развивающихся странах имеется меньше данных, однако в Азии, на Ближнем Востоке и в Южной Америке растёт число случаев выявления язвенного колита.

Факторы риска развития неспецифического язвенного колита. Основные причины НЯК

Факторы риска

8-14% больных язвенным колитом имеют в семейном анамнезе воспалительные заболевания кишечника, а родственники первой степени имеют вчетверо больший риск развития этого заболевания.


Еврейское население имеет более высокие показатели неспецифического язвенного колита, чем другие этнические группы.

На сегодняшний день в рамках общегеномных ассоциативных исследований было выявлено 200 локусов риска развития воспалительных заболеваний кишечника, причём большинство генов вносят свой вклад как в фенотипы язвенного колита, так и в фенотипы болезни Крона. Примеры локусов, ассоциированных с повышенной чувствительностью к язвенному колиту, включают человеческий лейкоцитарный антиген и гены, связанные с барьерной функцией, такие как HNF4A и CDH1.


Однако генетика объясняет только 7,5% случаев заболевания, имеет мало прогностических возможностей для фенотипа и в настоящее время ограниченна в клинической практике.

Рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом во всём мире свидетельствует о важности экологических факторов в его развитии.

Бывшие курильщики сигарет наиболее подвержены риску, связанному с возникновением НЯК (отношение шансов [OR] 1,79, 95% CI 1,37-2,34), в то время как активные курильщики имеют меньшую вероятность развития язвенного колита в сравнении с бывшими и некурящими (OR 0,58, 95% CI 0,45-0,75) и течение болезни в их случае протекает более мягко.

Шанс заболеть язвенным колитом у некурящего человека на 79% выше в сравнении с активным курильщиком

Аппендэктомия, по-видимому, оказывает защитное действие против развития язвенного колита, особенно при остром аппендиците у молодых пациентов.


Пациенты, недавно диагностированные с язвенным колитом, чаще, чем соответствующие контрольные группы, имеют в анамнезе гастроэнтерит.

Лекарственные препараты, такие как оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и нестероидные противовоспалительные препараты, все они были связаны с повышенным риском развития язвенного колита, в то время как воздействие антибиотиков — нет.


Грудное вскармливание, по-видимому, снижает риск развития неспецифического язвенного колита.

Городская среда мегаполисов увеличивает риск возникновения НЯК.

Люди, живущие в крупных городах, больше подвержены риску заболеть язвенным колитом

Некоторые факторы риска развития язвенного колита, которые являются значимыми в развитых странах, могут не иметь такого же эффекта в развивающихся странах Азии или Ближнего Востока.

Например, курение может не иметь такого сильного эффекта, аппендэктомия не снижает риск развития заболевания и так далее, если сравнивать развитые с развивающимися азиатскими или ближневосточными странами.

Объединённые данные 11 европейских проспективных исследований не выявили связи между стрессом и возникновением НЯК.

Патофизиология, этиология и патогенез развития неспецифического язвенного колита

Патофизиология, этиология и патогенез

Хотя существующая литература часто описывает патогенез неспецифического язвенного колита наряду с болезнью Крона, существуют важные различия.


Обзор состояния иммунной системы кишечника в здоровом состоянии и при язвенном колите представлен ниже.

Обзор иммунной системы кишечника в здоровом состоянии и при неспецифическом язвенном колите
Обзор иммунной системы кишечника в здоровом состоянии и при неспецифическом язвенном колите
В здоровом состоянии барьерная функция поддерживается слоем слизи и эпителиальными клетками, связанными через плотные соединения. Кроме того, IgA и антимикробные факторы, такие как RegIIIy, секвестрируют люминальную микрофлору вдали от иммунной системы слизистой оболочки. Специализированные антигенпредставляющие клетки, такие как дендритные клетки, обрабатывают и представляют антиген Т и B клеткам в дренирующих лимфатических узлах, по умолчанию переходя к терпимому фенотипу. Кишечные DCs также импринтируют Т и В-лимфоциты для экспрессии молекул самонаведения кишечника α4β7 и CCR9. Лимфоциты, таким образом импринтированные в желудочно-кишечном тракте, входят в системную циркуляцию. При достижении высокоэндотелиальных венул кишечника импринтированные α4β7-экспрессирующие лимфоциты вступают в локально экспрессированный MAdCAM и выходят из циркуляции, чтобы войти в кишечную lamina propria (собственную пластинку). Согласованная активность врождённых и адаптивных иммунных клеток поддерживает гомеостаз в слизистой оболочке кишечника в устойчивом состоянии. Язвенный колит связан с повреждением слизистого барьера (врезки), что позволяет люминальной микрофлоре вызывать устойчивую и неконтролируемую воспалительную реакцию. Среди воспалительных клеток TH9-клетки обеспечивают апоптоз энтероцитов и препятствуют заживлению слизистой оболочки. IL-13, продуцируемый NK-Т-клетками, также способствует повреждению эпителия. Кроме того, врождённые лимфоидные клетки (инсет), гомеостатические в стационарном состоянии, способствуют выработке цитокинов, приводящих к воспалению. Повреждение и нарушение слизистой оболочки связано с дисбактериозом, который, возможно, способствует развитию каскада воспалительных реакций. Понимание работы иммунной системы слизистой оболочки привело к расширению спектра терапевтических «мишеней». Из них антагонисты TNF-α и ингибиторы самонаведения в настоящее время находятся в клинической практике (зелёный текст), в то время как другие находятся на ранних и поздних стадиях клинического испытания (фиолетовый текст).

IgA — иммуноглобулин A. DC — дендритная клетка.
MAdCAM — мукозальный адресин, ассоциированный с клеточной молекулой. IL — интерлейкин. Th — Т-helper клетка. TREG — регуляторная Т-клетка.
IFN — интерферон, Mф — макрофаг. TGF — трансформирующий фактор роста. ER — эндоплазматический ретикулум. MHC — основной комплекс гистосовместимости. NK T cell — естественная киллерная Т-клетка.
МLN — брыжеечный лимфатический узел.
Термины: Плотные соединения, IgA, Антимикробные факторы, Антигенпредставляющие клетки, Т и B клетки, Т и В-лимфоциты, Лимфоциты, Системная циркуляция, lamina propria, Гомеостаз, Воспалительные клетки, Апоптоз, IL-13, Лимфоидные клетки, Выработка цитокинов, Дисбактериоз, TNF-α.


Эпителиальные клетки толстой кишки (колоноциты), а также дефекты слизистого барьера и эпителиального барьера, сильно вовлечены в патогенез язвенного колита.

Экспрессия пероксисомного пролифератор-активированного рецептора гамма (PPAR-γ), негативного регулятора NF-kB-зависимого воспаления, снижается в колоноцитах больных неспецифическим язвенным колитом, что свидетельствует о причинно-следственной связи.


Существующие агонисты PPAR-γ ограничены сердечной и метаболической токсичностью.

Однако, в настоящее время разрабатываются новые аналоги 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) с большей агонистической активностью PPAR-γ аутоантител против колоноцитассоциированных тропомиозинов.


Тем не менее, на сегодняшний день нет убедительных доказательств, позволяющих классифицировать неспецифический язвенный колит как аутоантитело-опосредованное заболевание.

Колоноцитарно-ассоциированные дефекты в пределах XBP1 (ключевого компонента пути стрессовой реакции эндоплазматического ретикулума) были зарегистрированы при язвенном колите. У пациентов с НЯК были описаны изменения в коэффициенте факторов (trefoil factors) белков бокаловидных клеток, которые вырабатываются в ответ на повреждение слизистой оболочки и способствуют целостности слизистого барьера.


Утверждение о том, что дефекты барьерной функции являются первичными факторами развития заболевания, подтверждается тем фактом, что у пациентов с активным язвенным колитом имеются истощённые бокаловидные клетки толстой кишки и проницаемый слизистый барьер.

Дисбактериоз наблюдается у больных язвенным колитом, хотя и в меньшей степени, чем у больных болезнью Крона.

У пациентов с ультеративным колитом наблюдалось снижение биологического разнообразия, уменьшение доли Фирмикутов и увеличение количества Гаммапротеобактерий и Энтеробактерий.


Кроме того, у пациентов с этими заболеваниями наблюдается повышенное сульфитирование Дельтапротеобактерий в толстой кишке.

Однако пока неясно, является ли дисбактериоз причиной или следствием воспаления слизистой оболочки.

Дисбактериоз – причина или следствие развития болезни?

Уровни экспрессии Toll-подобных рецепторов 2 (TLR2) и TLR4 повышаются в колоноцитах и ламина проприа (lamina propria) при активном язвенном колите, хотя неясно, является ли увеличение экспрессии причиной или следствием воспаления слизистой оболочки.


Точно так же полиморфизмы TLR4 были выявлены у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, но их значение для патогенеза заболевания неясно.

Активированные нейтрофилы накапливаются в крови и ткани толстой кишки больных активным неспецифическим язвенным колитом по сравнению со здоровыми людьми.


Дендритные клетки у пациентов с язвенным колитом обладают повышенной экспрессией костимулирующих молекул и, вероятно, будут первыми реагентами в условиях нарушения целостности барьера.

Врождённые лимфоидные клетки (ILCs) могут занимать центральное место в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника. ILC3 являются основными медиаторами хронического воспаления кишечника.

Кроме того, ILCs, выделенные у пациентов с активным НЯК, демонстрируют повышенную экспрессию генов ключевых цитокинов ILC3 (IL17A и IL22), транскрипционных факторов (RORC и AHR) и цитокиновых рецепторов (включая IL23R).


Возможность того, что ILCs могут быть движущими силами патогенеза заболевания, привела к появлению ряда потенциально новых терапевтических «мишеней».

Хотя повышенные концентрации IgM, IgA и IgG отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника, у пациентов с язвенным колитом наблюдается непропорциональное увеличение антител IgG1.


Неизвестно, являются ли В-клетки движущими силами патогенеза заболевания или просто реагируют на нарушение барьера.

Современные данные свидетельствуют о том, что ключом к патогенезу заболевания является как врождённый, так и адаптивный клеточный иммунитет.


Более ранние данные показали, что язвенный колит является модифицированным заболеванием Т-helper-2 (Th2), в то время как болезнь Крона вызвана Th1.

Было обнаружено, что клетки lamina propria толстой кишки у пациентов с язвенным колитом содержат Th2-поляризованные Т-клетки, продуцирующие интерлейкин-5 (IL-5). Кроме того, уровни IL-4 и IL-13 mRNA были значительно повышены в биоптатах прямой кишки у пациентов с НЯК по сравнению с пациентами контрольной группы.


Последующие данные ещё больше вовлекли IL-13 в патогенез язвенного колита. IL-13, продуцируемый неклассическими естественными киллерными Т-клетками (возможно, входящими в семейство ILC), является ключевым медиатором цитотоксичности эпителия и барьерной дисфункции при НЯК.

Расширяя парадигму Т- helper Th1 /Th2 для болезни Крона в сравнении с неспецифическим язвенным колитом, данные 2020 года показывают, что новая популяция CD4-позитивных Th-клеток, продуцирующих IL-9, идентифицируется транскрипционным фактором PU.1 и способствуют развитию НЯК.

Th9 клетки развиваются после того, как недифференцированные Th (Th0) клетки сталкиваются с комплексами MHC класса II-антигенов в присутствии цитокинов, трансформирующего фактора роста бета и IL-4. I L-9, продуцируемый клетками Th9, ингибирует клеточную пролиферацию и репарацию, а также оказывает негативное влияние на барьерную функцию кишечника.


Кроме того, IL-9 в меньшей степень, но всё же значительно повышает тканевую концентрацию фактора некроза опухоли-α (TNF-α).

Лимфоциты импринтируются во время активации с помощью специфических программ.

Дендритные клетки играют центральную роль в этом процессе, интегрируя сигналы окружающей среды и индуцируя экспрессию специфических интегриновых и хемокиновых рецепторов. Например, дендритные клетки, находящиеся в пластырях Пейера или лимфатических узлах, дренирующих тонкую кишку, метаболизируют витамин А до ретиноевой кислоты и индуцируют экспрессию интегрина α4β7 и CCR9 на Т-и B-лимфоцитах.


Таким образом, импринтированные клетки вступают в циркуляцию, и при повторном попадании в сосудистую систему кишечника они вовлекают свои соответствующие лиганды MAdCAM-1 (для α4β7) и CCL25 (для CCR9).

В то время как дефекты самонаведения слизистой оболочки ещё не были выявлены у пациентов с язвенным колитом, терапевтические стратегии, нацеленные на взаимодействие α4β7 с MAdCAM, стали основными инструментами в лечении неспецифического язвенного колита.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Неспецифический язвенный колит – это хроническое заболевание, поражающее слизистую оболочку толстой кишки, которое чаще всего проявляется кровью в стуле и диареей.

До 15% пациентов могут изначально иметь тяжёлую форму заболевания. Симптомы могут включать недержание кала, усталость, повышенную частоту испражнений, выделения слизи, ночные дефекации и дискомфорт в животе (судороги). Хотя в данном случае боль в животе, как правило, менее характерна, чем при болезни Крона. Лихорадка и потеря веса также могут присутствовать при тяжёлой форме протекания заболевания.

Классификация НЯК основана на степени поражения толстой кишки.

Фенотипы неспецифического язвенного колита по Монреальской классификации
Фенотипы неспецифического язвенного колита по Монреальской классификации

Клиническая картина и дифференциальная диагностика могут варьироваться в зависимости от степени заболевания.

Пациенты с проктитом могут преимущественно иметь недержание стула и тенезмы (ощущение неполного опорожнения кишечника), в то время как при панколите кровавая диарея и боль в животе могут быть более заметными. До 10% пациентов с проктитом или левосторонним НЯК могут страдать парадоксальным запором. При ректальном осмотре могут быть выявлены признаки анемии, болезненность живота и кровь.


Вздутие живота и барабанная дробь при перкуссии могут указывать на расширение толстой кишки, что требует срочно провести рентген обследование с последующей рентгенологической оценкой.

Пациенты с язвенным колитом могут иметь анальные трещины или кожные метки из-за раздражения от диареи, но наличие анальных или перианальных свищей должно вызывать подозрение на болезнь Крона. Clostridium difficile является важным преципитантом приступов, что связано с повышенным риском хирургического вмешательства и смертности. Его следует исключить при диагностике и обострениях болезни.


Ниже представлена дифференциация диагнозов.

Основные дифференциальные диагнозы при диагностическом обследовании язвенных колитов

  • Инфекционный колит: бактериальный, вирусный, грибковый (гистоплазмоз), микобактериальный и Clostridium difficile
  • Ишемический колит
  • Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом
  • Радиационно-индуцированный колит или проктит
  • Медикаментозный колит (в частности, нестероидные противовоспалительные препараты)
  • Болезнь Крона
  • Заболевания, передающиеся половым путем (особенно у пациентов с проктитом, которые занимались анальным сексом): Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, герпес и сифилис
  • Если преобладающим симптомом является диарея, а не кровотечение: целиакия, микроскопический колит, непереносимость лактозы или других пищевых продуктов, а также синдром раздраженного кишечника (СРК)

Внекишечные проявления (например, влияние НЯК на почки) могут наблюдаться примерно у трети пациентов с неспецифическим язвенным колитом, и до четверти могут иметь внекишечные проявления до постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).

Каждый третий больной НЯК имеет внекишечные проявления болезни

Периферический артрит, по-видимому, является наиболее распространённым внекишечным проявлением.

Первичный склерозирующий холангит и гангренозная пиодермия чаще встречаются при НЯК, чем при болезни Крона. Риск развития венозной тромбоэмболии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника повышается в три-четыре раза и увеличивается при поступлении пациента с обострением или лечении кортикостероидами.


Клиницисты должны брать во внимание венозную тромбоэмболию. Госпитализированным пациентам с НЯК следует назначать профилактику венозной тромбоэмболии.

Диагностическое исследование неспецифического язвенного колита

Диагностическое исследование

Диагноз неспецифического язвенного колита основывается на сочетании симптомов, эндоскопических и рентген данных, гистологических данных и отсутствии альтернативных диагнозов.

Все пациенты с возможным НЯК должны иметь оценку стула (классификация стула и анализ Clostridium difficile), чтобы исключить кишечные инфекции.

У пациентов может быть железодефицитная анемия, лейкоцитоз или тромбоцитоз. Гипоальбуминемия может наблюдаться при тяжёлом течении заболевания, при котором она является предиктором колэктомии и плохого ответа на биологическую терапию. Маркёры воспаления, такие как СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивный белок, могут быть повышенными (тяжёлый язвенный колит) или нормальными (лёгкое или умеренное заболевание). Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела могут быть повышены при язвенном колите, но они неспецифичны и имеют низкую чувствительность (0,55%, 95% CI 0,53-0,58) поэтому не рекомендуются в качестве диагностического теста.


Неинвазивные биомаркеры стула более специфичны для воспаления кишечника.

Фекальный кальпротектин, белок, обнаруживаемый в стуле и коррелирующий с повышением содержания нейтрофилов в кишечнике, может быть полезен для исключения воспалительных заболеваний кишечника, поскольку у пациентов с низким содержанием фекального кальпротектина вероятность возникновения ВЗК составляет менее 1%.


Однако фекальный кальпротектин не учитывает различные причины НЯК, т.е. этиологию воспаления кишечника, поэтому его нельзя использовать в качестве окончательного диагностического средства при язвенном колите.

Эндоскопия с биопсией — это единственный способ установить диагноз неспецифического язвенного колита.


Биопсия – это процесс взятия биопата кишечника. Биопатом называется биологический материал, полученный путём биопсии. Т.е. доктор, в процессе проведения колоноскопии, отщипывает маленькие кусочки из разных по удалённости участков кишечника, для дальнейшего исследования под микроскопом.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника гибким шлангом с видеокамерой длиной 1,5 м и толщиной с указательный палец, вводимый в задний проход) с интубацией терминальной подвздошной кишки рекомендуется пациентам с подозрением на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Классическая эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите включают эритему, потерю нормального сосудистого рисунка, зернистость, эрозии, рыхлость, кровотечение и язвы.


Болезнь обычно начинается в прямой кишке, распространяясь проксимально в непрерывном, окружном порядке. Ректальная щадящая или пятнистая болезнь может быть результатом местных или системных лекарств и не обязательно должна интерпретироваться как свидетельство болезни Крона.

Воспаление слизистой оболочки часто имеет чёткую демаркацию между воспалённой и нормальной слизистой оболочкой, хотя гистологическое воспаление можно обнаружить и в нормально проявляющейся мукозе.


Язвы при НЯК всегда связаны с воспалением слизистой оболочки в отличие от болезни Крона, при которой окружающая слизистая оболочка может казаться невоспалённой.

Гистология неспецифического язвенного колита
Гистология неспецифического язвенного колита
A. Нормальный эпителий толстой кишки с параллельными криптами и отсутствием нейтрофилов. Гематоксилин и эозиновое пятно, ×100. B. Неактивный хронический колит (ICC) в сигмовидной кишке, крипты расширены и разветвлены (стрелки), признак хроничности, но нет активного (нейтрофильного) воспаления. Окраска гематоксилином и эозином, ×100. С. Умеренно активный хронический колит (MICC) в сигмовидной кишке. Имеются данные о хроничности (искажение крипты и Панетоклеточная метаплазия) с умеренным нейтрофильным инфильтратом в lamina propria с нейтрофилами в эпителии крипты (стрелки). Гематоксилин и эозиновое пятно, ×100. D. Умеренно активный хронический колит (MOCC) в сигмовидной кишке. Нейтрофилы проникают в lomina propria и поражают большую часть крипт. Стрелки указывают на участки криптита и абсцесса крипты. О хроничности свидетельствует плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрат в lamina propria наряду с искажением крипты и Панетоклеточной метаплазией. Гематоксилин и эозиновое пятно, ×200. E. Колит высокой активности (SCC) в сигмовидной кишке. Крипты толстой кишки теряются, остаётся только тонкий слой эпителия (чёрная стрелка). Lamina propria показывает полную толщину лимфоплазмоцитарного инфильтрата и нейтрофилов в новых сосудах (красные стрелки).

До 75% пациентов с неспецифическим язвенным колитом с дистальным поражением также имеют изолированную область воспаления вокруг аппендицитного отверстия, обычно известную как слепой пластырь.

До 20% пациентов с панколитом могут иметь лёгкие воспалительные изменения в терминальной подвздошной кишке, называемые обратным промывочным илеитом (backwash ileitis).

Илеит, который является тяжёлым или наблюдается при отсутствии панколита, должен вызывать подозрение на болезнь Крона. Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться у пациентов с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта, чтобы исключить болезнь Крона.


По крайней мере, две биопсии должны быть взяты из шести различных областей (терминальная подвздошная кишка, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная кишка и прямая кишка), включая нормальные участки, так как воспалительные изменения могут быть выявлены при микроскопии.

Наводящие на размышления гистологические данные включают искажение архитектуры крипты, укорочение крипты, увеличение лимфоцитов и плазматических клеток в проприальной пластинке (базальный плазмацитоз), истощение муцина и метаплазию панет-клеток.


Как правило, визуализационные исследования имеют ограниченное применение для установления диагноза.

У пациентов с острым тяжёлым язвенным колитом оценку токсического мегаколона (определяемого как средняя поперечная дилатация толстой кишки >5,5 см) следует проводить с помощью простой вертикальной брюшной оболочки (a plain upright abdominal film). КТ и МРТ могут показать утолщённую, ахаустральную толстую кишку, но они недостаточно чувствительны или специфичны, чтобы быть диагностическими инструментами.
Оценка тяжести неспецифического язвенного колита

Оценка тяжести заболевания

Определение тяжести и степени выраженности неспецифического язвенного колита имеет важное значение для выбора наиболее подходящего лечения. Тяжесть заболевания обычно классифицируется как ремиссия, лёгкая, умеренная или тяжёлая.


Существует множество индексов тяжести язвенного колита, но наиболее часто используются баллы Майо, Лихтигера и простой индекс клинической активности колита.

Рентген обследование и эндоскопия имеют важное значение для оценки тяжести заболевания, поскольку эндоскопическое заживление связано с улучшением показателей ремиссии и снижением риска колэктомии.

Часто используемые эндоскопические оценки язвенного колита включают эндоскопический подсчёт балла Майо и эндоскопический индекс тяжести язвенного колита.

Кроме того, активность гистологических заболеваний может быть классифицирована на основе гистологических показателей, таких как индекс Гистопатологии Робарта или индекс Нанси.


Баллы тяжести неспецифического язвенного колита учитывают активность заболевания в один момент времени и не учитывают весь эффект НЯК в целом.

Таким образом, существует тенденция к пересмотру оценки степени тяжести заболевания с использованием сложных критериев, включающих:

  • Влияние заболевания на симптомы пациента, качество жизни и инвалидность;
  • Измерение воспалительной нагрузки с использованием объективных маркеров активности и степени заболевания;
  • Течение заболевания, включая структурные повреждения, количество обострений и внекишечные проявления.
Предыстория к выбору стратегии лечения НЯК

Предыстория к выбору стратегии лечения

В настоящее время, согласно исследованиям 30-60% пациентов с неспецифическим язвенным колитом имеют проктит, 16-45%-левосторонний колит и 15-35%-обширный панколит.

НЯК может прогрессировать проксимально у 10-19% больных через 5 лет и у до 28% больных через 10 лет.

Большинство больных язвенным колитом имеют рецидивирующее и ремиттирующее течение заболевания с периодическими обострениями.

Когда обострения НЯК связаны с расширением проксимального отдела, пациенты с большей вероятностью нуждаются в иммунодепрессантах, биологических препаратах или хирургическом вмешательстве.

Возраст начала заболевания, по-видимому, оказывает влияние на течение болезни. Замечено, что люди, заболевшие НЯК после 60 лет, как правило, имеют более мягкое течение болезни по сравнению с молодыми пациентами.

Люди, заболевшие НЯК после 60 лет, как правило, имеют более мягкое течение болезни

Первичный склерозирующий холангитассоциированный НЯК может быть отчётливым фенотипом, поскольку он более вероятно будет обширным, более мягким и связанным с ректальным щадящим и так называемым илеитом обратного промывания по сравнению с пациентами с язвенным колитом без первичного склерозирующего холангита.

Факторы риска развития агрессивного или осложнённого заболевания включают более молодой возраст начала заболевания (<40 лет), панколит, отсутствие эндоскопического заживления в период клинической ремиссии, глубокие язвы и высокие концентрации перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Небольшое число пациентов (5-10%), первоначально классифицированных с НЯК, могут в конечном итоге изменить свой диагноз на болезнь Крона.

У пациентов с язвенным колитом могут развиться структурные и функциональные повреждения толстой кишки, включая доброкачественные стриктуры, дисмотивацию толстой кишки и аноректальную дисфункцию.

Согласно прогнозу, пациенты с этими особенностями заболевания имеют больше шансов развития колоректального рака, но современные достижения медицины позволили снизить риск, практически доведя его до средних значений.

Однако риск остаётся повышенным у некоторых групп больных, в особенности тех, кто имеет длительную продолжительность заболевания, первичный склерозирующий холангит и неконтролируемое воспаление.

Факторы, повышающие шансы развития колоректального рака: длительная продолжительность заболевания, первичный склерозирующий холангит и неконтролируемое воспаление

Риск хирургического вмешательства при НЯК снизился за последние десятилетия, но по-прежнему является существенным. Вероятность необходимости хирургического вмешательства за последние 5 лет составляет 11,6%, а если брать последние 10 лет – 15,6%. Согласно представленным данным, прогноз имеет положительную динамику.

Факторы риска для колэктомии вошли в модель прогнозирования, которая включает возраст менее 40 лет на момент постановки диагноза, обширное заболевание, потребность в системных стероидах и повышенные маркёры воспаления.

Пациенты с язвенным колитом, по-видимому, не имеют повышенной смертности по сравнению с общей популяцией, но более вероятно, что у них есть инвалидность, мешающая им работать.

Выбор лечения неспецифического язвенного колита

Выбор лечения

В данном разделе мы максимально подробно расскажем, чем лечат НЯК. Начнём с того, что основная цель медицинского менеджмента заключается в том, чтобы вызвать и поддерживать ремиссию с долгосрочными целями предотвращения инвалидности, колэктомии и колоректального рака.

Целевые показатели ремиссии включают разрешение клинических симптомов, определяемых как прекращение ректального кровотечения и улучшение работы кишечника, а также эндоскопическое заживление, которое часто определяется как эндоскопический балл Майо, равный нулю или единице.

Симптомы пациента и оценка врача могут не коррелировать с эндоскопической картиной НЯК. Важно непосредственно оценить воспаление слизистой оболочки и гистологическое воспаление с помощью колоноскопии, поскольку было показано, что эндоскопическое заживление значительно улучшает долгосрочную клиническую ремиссию, снижает риск колэктомии и ограничивает применение кортикостероидов.

Выбор лекарственных препаратов определяется степенью тяжести заболевания. Рекомендуется быстрый поэтапный подход, основанный на тяжести язвенного колита и реакции на лечение при тщательном мониторинге воспаления кишечника.

Поэтапный подход к выбору лечения неспецифического язвенного колита
Поэтапный подход к выбору лечения неспецифического язвенного колита

Биологическую терапию следует рассматривать у пациентов, поступивших в стационар с острым тяжёлым язвенным колитом, а также при стероидно-рефрактерном язвенном колите. После того, как ремиссия индуцируется, приём лекарств может быть продолжен для поддержания ремиссии.

Тяжесть заболевания может помочь обосновать терапевтический подход к лечению, поскольку пациенты с проктитом могут нуждаться только в местной терапии, такой как суппозитории, в то время как пациенты с более обширным заболеванием получают эффект только от системной терапии.

Существует несколько руководящих принципов, которыми можно руководствоваться при принятии решений. Представленная ниже информация имеет отношение к лечению НЯК у взрослых и детей.

Современные методы лечения при обострении неспецифического язвенного колита лёгкой, средней и тяжёлой степени, как у детей, так и у взрослых, также будут обсуждаться в данном обзоре.

Лечение неспецифического язвенного колита лёгкой и средней степени тяжести. Дистальная форма НЯК

Болезнь лёгкой и средней степени тяжести. Дистальная форма НЯК

Терапией первой линии при лёгкой (дистальная форма НЯК) и средней степени тяжести заболевания являются препараты 5-АСК, которые могут быть назначены в виде суппозиториев, клизм или пероральных препаратов.

По-видимому, нет никакой разницы в эффективности или безопасности между различными препаратами 5-АСК. Сульфасалазин, который метаболизируется до 5-АСК, вероятно, обладает аналогичной эффективностью в сравнении с другими препаратами 5-АСК, но, как правило, менее хорошо переносится больными.

Все препараты 5-АСК одинаково эффективны, но отличаются переносимостью и списком побочных действий

При дистальной форме НЯК, пациентов с проктитом следует первоначально лечить суппозиториями 5-АСК, поскольку они непосредственно нацелены на место воспаления и являются более эффективными, чем пероральные 5-АСК.

При левостороннем колите 5-АСК следует вводить в виде клизмы вместо суппозитория, чтобы достичь области перегиба.

Для пациентов с левосторонним или обширным колитом рекомендуется использовать пероральный 5-АСК в комбинации с местным 5-АСК как основное лечение при обострении, для индуцирования ремиссии.

Пероральные дозы 5-АСК по 2 г и выше в сутки более эффективны, чем более низкие дозы при индуцировании и поддержании ремиссии. 5-АСК можно начинать с дозы 2,0-2,4 г в день и увеличивать до 4,8 г, если это необходимо.

Потребление 5-АСК один раз в день имеет сходную эффективность с дробным приёмом лекарств

Пациенты обычно замечают улучшение состояния в течение 14 дней, но этот интервал может быть увеличен до 8 недель.

Было также показано, что такие препараты для лечения НЯК как 5-АСК эффективны при поддержании ремиссии, и пациенты, достигшие ремиссии с помощью 5-АСК, должны продолжать принимать те же лекарства.

Алгоритм подхода к лечению неспецифического язвенного колита лёгкой и средней степени (схема лечения)
Алгоритм подхода к лечению неспецифического язвенного колита лёгкой и средней степени (схема лечения)
Подготовлено на основе Торонтского соглашения и Европейских руководящих принципов организации лечения болезни Крона и НЯК. Для пациентов, нуждающихся в стероидах и реагирующих на них, выбором поддерживающего лекарства может быть либо 5-АСК, тиопурин, либо биологический препарат (биологическая терапия). 5-АСК можно рассматривать как первый этап лечения. Тиопурины можно применять при отсутствии ответа на 5-АСК, низком риске осложнений и на первом курсе приёма стероидов. Биологические препараты для лечения НЯК следует применять, если они не способны к взаимодействию со стероидами, на втором курсе стероидов или при более высоком риске осложнений.
 
5-АСК — 5-аминосалициловая кислота.
Термины: Тиопурин.


Пациенты, которые не реагируют или не достигают ремиссии на 5-АСК препаратах, могут лечиться кортикостероидами.

Ректальные кортикостероиды можно попробовать в качестве дополнительной терапии второй линии, чтобы вызвать ремиссию при проктите или левостороннем язвенном колите.

Типичные 5-АСК препараты для лечения НЯК превосходят кортикостероиды в индуцировании ремиссии (OR 2,01, 95% CI 1,41-2,88). Однако клиническое и эндоскопическое улучшение может быть выше при сочетании ректального 5-АСК и кортикостероидов.

Кроме того, ректальные кортикостероиды могут быть назначены в виде пены, которая часто лучше переносится пациентами с активным дистальным неспецифическим язвенным колитом, чем клизмы.

Пероральные кортикостероиды необходимы для того, чтобы вызвать ремиссию у пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести заболевания, которые не получают эффекта от лечения 5-АСК.

Пероральные стероиды с минимальной системной активностью (из-за высокого метаболизма печени), такие как будесонидемультиматрикс и пролонгированный выпуск беклометазона дипропионата, эффективны при индуцировании ремиссии при НЯК.


Учитывая более низкий риск системных побочных эффектов, эти препараты следует рассматривать в качестве альтернативных индукционных препаратов первой линии для лечения неспецифического язвенного колита лёгкой и средней степени тяжести, не относящихся к группе 5-АСК.

В независимости от причин обострения, системные глюкокортикоиды эффективны для индукции ремиссии при язвенном колите с числом, необходимым для лечения, равным трём. Обычная начальная доза – 40-60 мг преднизолона в день или эквивалентный пероральный стероид.


Ответ на лечение должен быть замечен в течение 2 недель, после чего дозировка стероидов может быть уменьшена. Никакого определённого графика снижения стероидов не существует, но общий подход заключается в снижении на 5-10 мг в неделю до достижения 20 мг, а затем уменьшении на 2,5-5 мг в неделю до завершения.

Кортикостероиды не следует применять для поддержания ремиссии из-за отсутствия долгосрочной эффективности и риска побочных эффектов.

Если ремиссия достигается с помощью кортикостероидов, 5-АСК можно рассматривать для поддержания состояния у пациентов с лёгким течением болезни, которые заболели относительно недавно.

Однако пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами (молодой возраст начала заболевания, обширный колит, глубокие язвы), которым требуется два или более курсов стероидов в год или которые не могут эффективно отказаться от стероидов, должны усилить терапию и начать лечение такими препаратами, как тиопурины или биологические препараты для лечения НЯК (anti-TNF-α или anti-integrin терапия).


Схема лечения наглядно демонстрирует клинические рекомендации, направленные на достижение ремиссии при лечении дистальной формы НЯК и язвенного колита средней степени тяжести.

Лечение неспецифического язвенного колита от средней до тяжёлой степени

От средней до тяжёлой степени заболевания

Пациентам с НЯК средней и тяжёлой степени следует назначать тиопурины или биологические препараты, либо и то и другое.

Тиопурины (Азатиоприн или 6-Меркаптопурин) могут быть использованы для поддержания ремиссии у пациентов со стероидозависимой умеренной или тяжёлой формой заболевания.

В ряде исследований сообщалось о незначительной эффективности Метотрексата при неспецифическом язвенном колите, но результаты клинического исследования были неоднозначными. Поэтому его роль в лечении язвенного колита до конца не изучена.
Алгоритм подхода к лечению неспецифического язвенного колита средней и тяжёлой степени (схема лечения)
Алгоритм подхода к лечению неспецифического язвенного колита средней и тяжёлой степени (схема лечения)
Подготовлено на основе Торонтского соглашения и Европейских руководящих принципов организации лечения болезни Крона и НЯК.

5-АСК — 5-аминосалициловая кислота. IV — внутривенно. DI — интенсификация дозы.
Ремикейд при НЯК и другие Anti-TNF-α препараты, такие как Адалимумаб и Голимумаб эффективны в индуцировании и поддержании ремиссии при умеренном и тяжёлом течении заболевания. Инфликсимаб (Ремикейд) также может применяться у пациентов, поступивших в стационар с тяжёлым неспецифическим язвенным колитом, и остаётся наиболее широко используемым биологическим препаратом для лечения НЯК. Сам по себе Азатиоприн менее эффективен, чем в комбинации с Инфликсимабом, для достижения как клинической ремиссии, так и эндоскопического заживления, в то время как разница статистически значима только для эндоскопической картины между одним Азатиоприном и монотерапией Инфликсимабом.


В настоящее время существует новый класс биологических препаратов – ингибиторы молекул антиадгезии. Ведолизумаб блокирует gut-homing α4β7 интегрин и одобрен для лечения умеренного и тяжёлого неспецифического язвенного колита, рефрактерного к стандартным лекарственным препаратам.

Исходя из данных по эффективности и безопасности, Ведолизумаб можно рассматривать как препарат первой линии. Схема лечения наглядно демонстрирует клинические рекомендации, направленные на достижение ремиссии при лечении НЯК средней и тяжёлой степени.

Лечение острой тяжёлой формы неспецифического язвенного колита

Острый тяжёлый язвенный колит

Пациенты с острым тяжёлым язвенным колитом, определяемым как шесть или более кровянистых испражнений в день и по крайней мере одно из следующих:

  • частота пульса >90 ударов в минуту;
  • температура >37,8°C;
  • количество гемоглобина <10,5 г/дл;
  • СОЭ>30 мм/ч,

должны быть госпитализированы в центр медицинской помощи.

Острый тяжёлый неспецифический язвенный колит ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью примерно в 1% случаев.

Пациенты первоначально получают внутривенное лечение кортикостероидами, на которые реагируют примерно 65% пациентов.

Для пациентов, не реагирующих на внутривенное введение кортикостероидов в течение 3-5 дней, может быть предпринята спасительная медикаментозная терапия Циклоспорином или Инфликсимабом.


Оба препарата одинаково эффективны при остром тяжёлом язвенном колите.

Задержка операции может привести к увеличению послеоперационных осложнений, а смертность значительно возрастает уже через 7 дней.

Если нет ответа на один из этих препаратов, следует выполнить колэктомию.

Современные подходы к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита. Операция при НЯК

Хирургия

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству включают:

  • неконтролируемое кровотечение;
  • перфорацию;
  • колоректальную карциному или диспластические поражения, не поддающиеся эндоскопическому удалению.

Колоректальная карцинома (КРР) является третьим по распространенности раком и ответственна за 1,2 миллиона новых случаев заболевания в год во всем мире и более 600 000 смертей ежегодно.

Хирургическое вмешательство также показано при рефрактерном остром тяжёлом НЯК или медикаментозно рефрактерном заболевании.

Наиболее часто выполняемой операцией при неспецифическом язвенном колите является восстановительная проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (IPAA). Когда операция является экстренной или срочной, она обычно выполняется в два или три этапа, начиная с субтотальной колэктомии и создания временной илеостомы (первый этап), чтобы уменьшить риск немедленных послеоперационных осложнений, таких как анастомотическая утечка или тазовый сепсис.


Затем создаётся подвздошный мешок и анастомозируется с анальным каналом с отводящей илеостомией (вторая стадия), которая в конечном итоге снимается для восстановления непрерывности кишечника (третья стадия).

Операция IPAA должна быть выполнена в специализированном медицинском центре.

Эндоскопическая картина неспецифического язвенного колита
Эндоскопическая картина неспецифического язвенного колита
A. Лёгкая форма (дистальная форма) заболевания с эритемой и уменьшенным сосудистым рисунком, соответствующая 1 баллу Майо. B. Умеренная форма заболевания с потерей сосудистого рисунка и эрозиями, соответствующими 2 баллам Майо. С. Эритематозная слизистая оболочка, эрозии и отсутствие сосудистого рисунка, соответствующая 2 баллам Майо. D. Тяжёлая форма заболевания с глубокими язвами, соответствующая 3 баллам Майо. E. Тяжёлые диффузные язвы, соответствующие 3 баллам Майо. F. Рассеянные псевдополипы при неактивном язвенном колите. G. Плотные псевдополипы, затрудняющие наблюдение за дисплазией. H. Хромоэндоскопия после нанесения красящего спрея демонстрирует диспластическое поражение.

Исключая пучит, поздние осложнения, такие как непроходимость кишечника и сужение кишечника, могут возникать у 30% пациентов с частотой отказа мешка до 5%.


Общей проблемой, связанной с операцией IPAA, является снижение фертильности и усиление сексуальной дисфункции.

Ранние послеоперационные осложнения после IPAA ожидают до 33% пациентов

Лапароскопическая восстановительная проктоколэктомия с IPAA связана со значительно более высоким шансом забеременеть в будущем, чем открытая хирургия, часто приводящая к бесплодию.

Она имеет аналогичную распространённость бесплодия по сравнению с контрольной группой, перенесшей аппендэктомию. До 25% мужчин могут испытывать эректильную дисфункцию или ретроградную эякуляцию после операции IPAA, но удовлетворённость сексуальной жизнью может не отличаться или даже улучшиться после операции из-за негативного влияния активного язвенного колита на сексуальную жизнь.


Пучитис (Pouchitis) – это неспецифическое воспалительное состояние подвздошной кишки и наиболее часто встречающаяся послеоперационная проблема после IPAA.

До 46% пациентов, у которых был IPAA, будут иметь по крайней мере один эпизод пучитис, что свидетельствует о том, что колэктомия не должна быть представлена как лекарство от неспецифического язвенного колита.

В исходном состоянии у пациентов может быть от четырёх до семи ежедневных испражнений, но пучитис обычно проявляется повышенной частотой, срочностью, недержанием кала или дискомфортом в животе.

Большинство эпизодов можно успешно лечить с помощью 2-4 недель Ципрофлоксацина (1000 мг ежедневно) или Метронидазола (20 мг/кг ежедневно).


В одном исследовании показано, что Ципрофлоксацин может быть более эффективным, чем Метронидазол.

У 10-15% пациентов может развиться хронический пучитис с частыми рецидивами или симптомами, сохраняющимися после 4 недель лечения.

У пациентов часто может быть остаточная ректальная ткань, называемая ректальной манжетой, в анастомозе между подвздошной кишкой и анальным каналом.


Эта область может воспаляться, что приводит к куффиту (cuffitis), который, в отличие от пучитиса, обычно сопровождается кровотечением и обычно может быть успешно обработан суппозиториями 5-АСК.

Лечение НЯК для достижения цели, мониторинг заболевания и долгосрочная стратегия

Лечение для достижения цели, мониторинг заболевания и долгосрочная стратегия

Стратегия лечения неспецифического язвенного колита превратилась в подход «достижение целевых показателей», при котором пациенты регулярно оцениваются, чтобы убедиться, что они достигают строгих целевых показателей для контроля заболевания.

Задачами лечения НЯК является устранение сообщённых пациентом жалоб (ректальное кровотечение и диарея) и эндоскопическая ремиссия.

Учитывая важность эндоскопического лечения, толстая кишка должна быть непосредственно оценена через 3-6 месяцев после начала нового лечения. Гибкая сигмоидоскопия достаточна для оценки эндоскопического заживления.


Пациенты должны регулярно наблюдаться как минимум каждые 3 месяца до разрешения симптомов, а затем, по крайней мере, каждые 6-12 месяцев с целью жёсткого контроля состояния.

Как только пациенты достигают ремиссии, неинвазивные маркёры, такие как фекальный кальпротектин, могут быть использованы для мониторинга активности заболевания.

В ходе пост-специального анализа в рамках клинического исследования 156 фекальный проб калпротектина дозировкой 150 мг/кг были наилучшим для эндоскопической ремиссии (чувствительность 0,79 и специфичность 0,75). Когда у пациентов появляются симптомы, указывающие на обострение язвенного колита, инфекция должна быть исключена, а также необходимо сделать объективные оценки на основе сигмоидоскопии, фекального кальпротектина или лактоферрина кала.


Фекальный кальпротектин, по-видимому, обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью для активного воспаления.

Если есть объективные признаки воспаления, лекарства должны быть оптимизированы путём пересмотра дозировки и формы приёма с учётом возможного привыкания.

Терапевтический мониторинг лекарственных средств может обеспечить адекватное дозирование. Например, у пациентов, получающих Азатиоприн или 6-меркаптопурин, можно проверить концентрацию в крови активного метаболита 6-тиогуанина, чтобы обеспечить правильную терапевтическую дозировку лекарств.


Оценка концентрации anti-TNF-α препаратов также может иметь клиническое применение. Более высокие концентрации Инфликсимаба Ремикейда и Адалимумаба в сыворотке крови во время индукции и в начале лечения связаны с эндоскопическим заживлением и клинической ремиссией.

Результаты рандомизированного исследования показали, что дозировка Инфликсимаба на основе целевого диапазона 3-7 мкл/мл не улучшает ремиссию через 1 год, но зато приводит к более эффективному применению препарата и снижению риска рецидива.

Кроме того, анализы биологических концентраций позволяют получить данные о развитии антилекарственных антител, которые были связаны со снижением концентрации препарата и потерей ответа на них.

Основными элементами постоянной помощи пациентам с язвенным колитом являются наблюдение за раком толстой кишки и поддержание ремиссии. Больные язвенным колитом должны регулярно проходить плановую колоноскопию для выявления дисплазии и раннего рака.


Пациенты с обширным и левосторонним колитом должны проходить колоноскопию каждые 1-2 года, начиная с 8 лет после постановки диагноза.

Проктит не даёт повышенного риска развития колоректального рака, поэтому такие пациенты должны следовать стандартным рекомендациям по скринингу колоректального рака.


Риск развития колоректального рака у больных НЯК и первичным склерозирующим холангитом до пяти раз выше, чем у других больных с этим заболеванием, поэтому наблюдение следует начинать в момент постановки диагноза и продолжать ежегодно.

Дисплазия и неопластические поражения при НЯК часто могут быть неполипоидными, плоскими, плохо выраженными или мультифокальными. Поэтому преобладающей стратегией является проведение четырёх случайных биопсий через каждые 10 см толстой кишки для увеличения выявления неоплазии.

Более улучшенная визуализация достигается с помощью хромоэндоскопии, путём распыления метиленового синего или индигокармина по поверхности толстой кишки с последующим проведением таргетной биопсии, что следует из заявления SCENIC (наблюдение за выявлением колоректальной эндоскопической неоплазии и ведением пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: международные консенсусные рекомендации).


Колэктомия рекомендуется при обнаружении колоректального рака или высокосортной дисплазии, которая не поддаётся эндоскопической резекции.

Пациентам с мультифокальной низкодифференцированной дисплазией, плотным псевдополипозом или стриктурами, ограничивающими эффективное наблюдение, также может потребоваться хирургическое вмешательство.

Пациенты должны регулярно проверять свой статус вакцинации. Живые вакцины противопоказаны при подавлении иммунитета.

Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, противостолбнячные и дифтерийные стимуляторы, а также пневмококковая вакцина каждые 5 лет.


Наличие гепатита В должно быть проверено перед началом лечения anti-TNF-α препаратами, а те, кто не обладает иммунитетом, должны быть вакцинированы.

Пациенты должны пройти обследование на остеопороз, если они подвергаются воздействию кортикостероидов не менее 3 месяцев, имеют недостаточное питание или имеют типичные факторы риска (женщины в постменопаузе, семейный анамнез, курение). Тиопурины повышают риск развития немеланомного рака кожи (отношение опасности 5,9, 95% CI 2,1-16,4), а биологические препараты связаны с повышением частоты развития меланомы (OR 1,88, 95% CI 1,08-3,29).


Пациенты, принимающие эти препараты, должны ограничить пребывание на солнце и проходить ежегодные дерматологические обследования.

Будущие направления в лечении НЯК и их противоречия

Будущие направления и противоречия

Ожидается, что в ближайшем будущем число препаратов, имеющих различные пути лечения НЯК, будет расширяться. Существует по меньшей мере 27 новых препаратов для лечения язвенного колита с недавно завершёнными или активными испытаниями.

Одним из примеров является пероральный ингибитор pan-janus kinase Тофацитиниб, который показал более высокие показатели клинической ремиссии, чем плацебо в исследованиях фазы 2.

В ближайшие годы на рынок поступят не менее 27 новых препаратов для лечения НЯК

Этролизумаб, подкожное моноклональное антитело, блокирующее β7 субъединицу гетеродимерных интегринов α4β7 и aEß7, достигал более высоких показателей клинической ремиссии, чем плацебо в исследовании фазы 2.


Пероральная терапия anti-α4 интегрином (AJM300) значительно увеличила клиническую ремиссию и эндоскопическое заживление в фазе 2 исследования.

Пероральный препарат, ингибирующий сфингозин-1-фосфатные рецепторы, блокирующий выход лимфоцитов из лимфатических узлов, также показал свою эффективность.

В небольшом исследовании 5-АСК, не отвечающих на терапию, куркумин улучшал эндоскопическую картину при неспецифическом язвенном колите лёгкой и средней степени тяжести в качестве дополнительной терапии.


Биоаналоговые биологические препараты для лечения НЯК должны снизить стоимость терапии.

Результаты первичных исследований с использованием биоаналога Инфликсимаба CT-P13 показали эффективность индуцирования эндоскопического заживления при НЯК. Однако иммуногенность и эффективность по-прежнему вызывают озабоченность, особенно у пациентов, переходящих от основоположных препаратов к биоаналогу.

Исследования эффективности трансплантации фекальной микробиоты (FMT) при НЯК дали противоречивые результаты.

Исследования эффективности трансплантации фекальной микробиоты (FMT) при НЯК дали противоречивые результаты.


Результаты одного исследования не показали улучшения клинической и эндоскопической ремиссии через 12 недель после двух инфузий препарата FMT от здоровых доноров через назогастральную трубку.

Тогда как второе исследование показало более высокую эндоскопическую ремиссию через 7 недель у пациентов, получавших еженедельные клизмы FMT.

Результаты крупнейшего на сегодняшний день рандомизированного FМТ исследования показало более высокую частоту клинической и эндоскопической ремиссии или ответа на 8-ую неделю после первого введения FМТ через колоноскопию с последующей клизмой пять раз в неделю.

Хотя эти результаты интригуют, доказательств, чтобы рекомендовать FМТ для лечения неспецифического язвенного колита, все ещё недостаточно. Примечательно, что FМТ для лечения рецидивирующего Clostridium difficile у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (в том числе при иммуносупрессии) представляется безопасным, но менее эффективным.

На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу применения трансплантации фекальной микробиоты (FMT) для лечения НЯК

Ещё одной областью, требующей дальнейших исследований, является определение идеальных мишеней для лечения. Оптимальный уровень контроля симптомов и заживления слизистых оболочек, необходимый для предотвращения долгосрочных осложнений, ещё предстоит полностью понять.

Гистологическая ремиссия в конечном счёте может стать мишенью для терапии язвенного колита.

Потребность в точной медицине при НЯК будет больше, чем когда-либо, поскольку клиницистам придётся выбирать, какой препарат использовать и какой молекулярный путь выбрать.

Более глубокое понимание фармакогеномики, биомаркеров и клинических особенностей, определяющих субпопуляции пациентов, которые лучше всего реагируют на конкретные лекарства, будет необходимо для адаптации терапии к конкретным пациентам.


Другие будущие направления исследований включают в себя комбинирование биологических методов лечения и непосредственных испытаний для определения наиболее оптимальных методов лечения и наилучшего позиционирования новых лекарств.

Нетрадиционные народные методы лечения НЯК. Лечение неспецифического язвенного колита травами

Нетрадиционные подходы к лечению

Согласно последним исследованиям полифенолы зелёного чая признаны эффективными в профилактике и лечении НЯК. Куркумин в лечении неспецифического язвенного колита, а также чёрный тмин и тыквенные семечки обладают способностью подавлять развитие патогенных микроорганизмов в кишечнике, и как следствие, снижать воспаление.

Представляют интерес результаты научных исследований по применению женьшеня в лечении НЯК, который как было показано, является иммуномодулятором, способным избирательно регулировать различные типы иммунных клеток.

Но, следует отметить, что женьшень будучи иммуномодулятором, обладает как противовоспалительными, так и провосполительными свойствами. Поэтому, женьшень способен оказывать лечебный эффект только при правильном дозировании в хорошо сбалансированном виде, что требует определённых знаний и опыта.

Геном кишечной микробиоты содержит около 3 000 000 генов, что в 100 раз больше числа генов, кодируемых человеком. Большинство химических веществ лекарственных растений для лечения НЯК не обладают биологической активностью или биодоступностью для человека, но они способны оказывать влияние на кишечную микробиоту.

Научно доказано, именно микрофлора кишечника играет ключевую роль в обострении неспецифического язвенного колита. Подробнее о влиянии лекарственных растений на НЯК посредством изменения состава микробиома кишечника, можно узнать из обзора «Народные средства в лечении неспецифического язвенного колита».

Известно, что 31,6% больных НЯК имеют дефицит витамина D. Результаты исследований, по влиянию различных дозировок витамина D на состояние больных НЯК показали высокую его эффективность в индуцировании и поддержании ремиссии.

Тем не менее, среди альтернативных подходов к лечению НЯК центральное место следует отдать методу разгрузочно-диетической терапии (РДТ). По своей эффективности он значительно превосходит самые последние достижения фармакологии.

Особенности лечения больных неспецифическим язвенным колитом, а также сам процесс лечения и его результаты наглядно представлены в главе «Сводки с фронта» книги Побеждая НЯК (Автор: Алексей Саломатов).

Применение описанной в книге методики лечения НЯК, в комплексе с лекарственными растениями, позволило больным вернуться к полноценной жизни без диет, таблеток и любых проявлений признаков болезни.

Важно отметить, что в книге подробно описано 12 случаев лечения НЯК, что наглядно подтверждает высокую эффективность предложенной автором методики.

Скачать книгу Побеждая НЯК (под редакцией к.м.н. М.С. Рудковского). Автор Алексей Саломатов (pdf)

Неспецифический язвенный колит. Проверь свои знания

Проверь свои знания

Чтобы проверить свои знания на основе статьи, которую Вы только что прочитали, ответьте на вопросы ниже. Правильные ответы можно найти в конце раздела.

ВОПРОС 1

У 23-летнего мужчины в анамнезе была 2-недельная кровавая диарея и боли в животе. При клиническом обследовании его температура составила 38,0°С, а частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Появилась левосторонняя болезненность живота.

Исследование

  • Рентген брюшной полости показал отпечатки пальцев (thumb-printing)
  • Сывороточный С-реактивный белок 220 мг/л (<10)

Какое исследование наиболее целесообразно провести в следующий раз?

А) Колоноскопия
В) Гибкая сигмоидоскопия
С) Микроскопия стула, культура и чувствительность
D) Кальпротектин
Е) КТ брюшной полости / таза

ВОПРОС 2

35-летняя женщина лечилась от острого тяжёлого язвенного колита внутривенным введением гидрокортизона в дозировке 100 мг в течение 3 дней. До этого она имела 14 кровавых испражнений в течение 24 часов. Количество походов в туалет сократилось до 7. Стул стал мягким, испачканным кровью. У неё все ещё были некоторые боли в животе, но состояние улучшилось. Она стала лучше кушать, и её живот стал мягким, с лёгкой болезненностью при осмотре.

Исследование

  • Гемоглобин 80 г/л (115-165)
  • Количество лейкоцитов 14 × 109 / литр (4,0-11,0)
  • Тромбоциты 520 × 109/литр (150-400)
  • Калий 3,0 ммоль / л (3,5–4,9)
  • Сывороточный магний 0,35 ммоль / л (0,75-1,05)
  • Сывороточный С-реактивный белок 110 мг / л (<10) (по сравнению с 220)
  • Культуры стула отрицательные для C. difficile
  • Гибкая сигмоидоскопия показала глубокие изъязвления селезёночного сгиба

Какое лечение теперь следует начать?

А) Преобразование гидрокортизона в пероральные кортикостероиды
В) Продолжайте гидрокортизон
С) Циклоспорин
D) Ведолизумаб
Е) Инфликсимаб

ВОПРОС 3

У 27-летней женщины на 10-й неделе беременности наблюдался более мягкий стул с кровью два-три раза в день. У неё обнаружили язвенный колит, и она принимала поддерживающую дозу Мезалазина и Азатиоприна. Она хорошо питалась и испытывала некоторую лёгкую боль в животе, но также ощущала усталость и боль в поясничном отделе позвоночника.

Исследование

  • Сывороточный С-реактивный белок <5 мг / л (<10)
  • Посев кала отрицательный

Какие наиболее подходящие действия следует предпринять в следующий раз?

А) Обратиться к гибкой сигмоидоскопии
В) Увеличить дозировку Месалазина
С) Начать приём преднизолона (перорально) на снижение курса
D) Прекратить приём Азатиоприна и начать принимать кортикостероиды
Е) Обратиться в акушерскую бригаду

Правильные ответы

Вопрос 1

Правильный ответ: С. У пациента явно имеется острый колит с коротким сроком начала заболевания. Микроскопия стула, культивирование и чувствительность помогут дифференцировать начало острого тяжёлого язвенного колита и инфекционного колита. Другие варианты, хотя и все полезные, вряд ли повлияют на выбор стратегии лечения в первые 24 часа.

Вопрос 2

Правильный ответ: Е. У этой дамы тяжёлое заболевание с частичной реакцией на внутривенные стероиды. Теперь она должна лечиться спасительной терапией в виде Инфликсимаба, чтобы уменьшить вероятность необходимости срочной субтотальной колэктомии. Ведолизумаб не лицензирован в качестве спасательной терапии. У неё низкий уровень магния, что исключает безопасное применение Циклоспорина. А продолжающийся приём гидрокортизона или переход на пероральные кортикостероиды вряд ли приведёт к более длительной ремиссии в данный момент времени.

Вопрос 3

Правильный ответ: В. Она сообщает о незначительном увеличении симптомов с кровью в стуле. Хотя посевы кала все ещё должны проводиться для исключения инфекционной причины, наличие крови является признаком активного язвенного колита, и калпротектин или инвазивное исследование не требуется. Эти симптомы требуют эскалации её терапии от поддерживающих доз до лечебных доз. Если она не ответит на повышенную дозировку лекарств, то следующим шагом будут кортикостероиды. Азатиоприн безопасен для продолжения приёма во время беременности и не должен быть остановлен. Акушерская бригада должна быть осведомлена об этой женщине и активно наблюдать за её беременностью совместно с гастроэнтерологической бригадой. Но лечение её болезни сейчас более важно.

Неспецифический язвенный колит. Ответы на актуальные вопросы

Ответы на актуальные вопросы

Человек, столкнувшись лицом к лицу с неспецифическим язвенным колитом, а также его близкие родственники, видя страдания больного, первым делом отправляются на поиск информации о болезни.

Они ещё не знакомы с медицинской терминологией и лишь предпринимают первые шаги в сборе и систематизации информации.

Их поисковые запросы просты и незамысловаты: Как вылечить НЯК? Что можно кушать при этой болезни? Как остановить кровь в стуле? Чем снять воспаление в кишечнике? Как набрать вес? Как жить с неспецифическим язвенным колитом? Беременность при НЯК? и т.д.

В данном разделе статьи мы постараемся кратко и лаконично ответить на наиболее часто встречающиеся вопросы. По возможности, мы будем направлять читателя к определённым разделам статьи, где вопрос раскрывается более полно.

Что такое НЯК

Что такое неспецифический язвенный колит?

Неспецифическим язвенным колитом (НЯК или язвенным колитом) в медицине в целом, и гастроэнтерологии в частности, называют хроническое идиопатическое воспалительное заболевание, поражающее толстую кишку. Для получения более полной информации, предлагаем внимательно изучить данную статью.

НЯК. История болезни

История болезни

История неспецифического язвенного колита уходит корнями в далёкое прошлое. Эта болезнь существовала всегда, но значительный рост заболеваемости произошёл лишь в последние десятилетия.

Регистрировать и документировать случаи заболеваемости НЯК начали в первой половине XX века. Возможно раньше. Более подробная информация о распространении болезни по всему миру представлена в разделе Эпидемиология.

Симптомы НЯК. Признаки возникновения неспецифического язвенного колита

Симптомы, признаки возникновения

Общие симптомы НЯК включают диарею, боль в животе схваткообразного характера, ощущение неполного опорожнения кишечника и ложные позывы на дефекацию, свищи, анальные трещины, снижение массы тела, анемию, гематохезию (кровь в кале) и внекишечные проявления в виде общей слабости, недомогания, повышения температуры, потери аппетита и т.д. НЯК также может оказать влияние на другие органы (например, влияние НЯК на почки).

Перечисленные признаки болезни указывают на возникновение и развитие воспаления в толстом кишечнике.

Обострение, осложнения НЯК

Обострение, осложнения

Осложнения неспецифического язвенного колита чаще всего проявляются у больных на фоне частых обострений заболевания. НЯК может дать осложнения на различные органы.

К примеру, согласно выводу учёных, поражение почек и мочевыводящих путей встречается у 4-23% пациентов с неспецифическим язвенным колитом, проявляющимися в основном в виде мочевых камней, свищей и непроходимости. Подробнее о влиянии НЯК на почки читайте в статье: Внекишечные проявления ВЗК: ПОЧКИ.

Диагностика НЯК

Диагностика

Диагностика НЯК — процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии. Для получения более полной информации рекомендуем изучить соответствующие разделы статьи:

Клиническая картина и дифференциальная диагностика
Диагностическое исследование

Классификация НЯК. Проктит, проктосигмоидит, а также дистальный, субтотальный и тотальный (панколит) колиты

Классификация

Фенотипы язвенного колита по Монреальской классификации представлены в разделе: Клиническая картина и дифференциальная диагностика.

Тотальный язвенный колит

Тотальный язвенный колит

Под тотальным язвенным колитом чаще всего понимают острый тяжёлый язвенный колит. Для получения более полной информации предлагаем ознакомиться с соответствующими разделом статьи: Острый тяжёлый язвенный колит

Хронический неспецифический колит

Хронический неспецифический колит

Под хроническим неспецифическим колитом понимают неспецифический язвенный колит (НЯК), или сокращённо «Язвенный колит», который является одним из двух представителей воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Подробнее читайте данную статью.

Лечение НЯК

Лечение

Выбор стратегии лечения неспецифического язвенного колита зависит от степени тяжести заболевания. Для получения более полной информации по лечению НЯК лёгкой, средней и тяжёлой степени предлагаем ознакомиться с соответствующими разделами статьи:

Болезнь лёгкой и средней степени тяжести. Дистальная форма НЯК
От средней до тяжёлой степени заболевания
Острый тяжёлый язвенный колит

Методы лечения НЯК

Методы лечения

К методам лечения неспецифического язвенного колита относятся следующие:

  • Медикаментозное;
  • Хирургическое;
  • Нетрадиционное.

Подробнее о методах лечения НЯК читайте в данной статье.

Новые методы лечения НЯК

Новые методы лечения НЯК

В последнее время, среди новых методов лечения НЯК, применяемых больными, всё большую популярность приобретает метод разгрузочно-диетической терапии, подробно описанный Алексеем Саломатовым в книге «Побеждая НЯК». Предложенная автором методика лечения заболевания по своей эффективности значительно превосходит самые последние достижения фармакологии.

Народное лечение НЯК

Народное лечение

Обзор народных методов лечения НЯК и их влияние на состояние больного, представлен в статье: Народные средства в лечении неспецифического язвенного колита.

Неспецифический язвенный колит. Причины. Симптомы. Лечение НЯК

Хирургическое лечение НЯК. Колэктомия. Стома

Хирургическое лечение НЯК, колэктомия и стома — эта тема заслуживает особого внимания!

Риск хирургического вмешательства при неспецифическом язвенном колите снизился за последние десятилетия, но по-прежнему является существенным.

Вероятность необходимости хирургического вмешательства за последние 5 лет составляет 11,6%, а если брать последние 10 лет – 15,6%.

Подробный обзор различных вариантов хирургического лечения НЯК представлен в статье: Обзор хирургического лечения неспецифического язвенного колита.

Как вылечить НЯК

Как вылечить неспецифический язвенный колит?

Можно ли вылечить НЯК и как вылечить НЯК навсегда – пожалуй самые распространённые вопросы больных, которые недавно столкнулись с этой болезнью.

Полностью вылечить неспецифический язвенный колит можно хирургическим лечением. Но оно сопряжено с высокими рисками, вероятностью послеоперационных осложнений и снижением качества жизни пациента в следствии инвалидности.

Группа инвалидности при НЯК – это не то, что хотят получить больные, лишь недавно столкнувшиеся с этим диагнозом. Поэтому оставим тему хирургического лечения и отправимся дальше.

Традиционное медикаментозное лечение, даже самое современное, направлено на достижение устойчивой ремиссии и не имеет своей целью излечить больного, то есть вылечить НЯК навсегда.

В этом контексте, наиболее приемлемым является применение нетрадиционных методов лечения, в частности разгрузочно-диетической терапии, подробно описанной в книге Алексея Саломатова «Побеждая НЯК».

Автор книги описал 8 лет жизни с неспецифическим язвенным колитом, до того, как применил указанный метод. С 2015 года он не принимает лекарственные препараты, не соблюдает диету и при этом живёт полноценной жизнью здорового человека.

Возможно ему удалось добиться полной ремиссии, но то, что в его случае она держится годами без диет и таблеток, заставляет серьёзно пересмотреть современный подход к лечению воспалительных заболеваний кишечника.

Автор книги помог многим больным НЯК вернуться к полноценной жизни. Он длительное время находился в контакте с больными, применяющими его методику, что позволило собрать уникальный экспериментальный материал для написания книги. Свои знания и опыт, накопленные за годы работы с больными, он включил в книгу.

Важным преимуществом методики Алексея Саломатова является то, что её можно самостоятельно применять в домашних условиях или проводить лечение под присмотром квалифицированного медицинского персонала в соответствующих учреждениях.

К слову, в книге подробно описано 12 историй больных НЯК, которые лечились по предложенной схеме. Возможно, кто-нибудь из подопечных автора вылечился от НЯК. А может быть просто добился устойчивой ремиссии, которая не требует приёма препаратов и соблюдения диеты.

В любом случае, предложенный А. Саломатовым подход к лечению неспецифического язвенного колита показал высокую эффективность и заслуживает внимания.

Лекарства при НЯК

Лекарства

Существует большой спектр лекарственных препаратов для лечения НЯК (Среди 5-АСК популярны: Сульфасалазин, Салофальк, Мезавант, Пентаса, Кансалазин, Месакол и др.). Из новых следует выделить: Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб, Голимумаб, Этролизумаб, Ведолизумаб, Тофацитиниб, Циклоспорин и др. К этому перечню стоит добавить гормоны и антидепрессанты, которых тоже не мало. Выбор того или иного лекарственного препарата определяется выбором стратегии лечения, которая в свою очередь зависит от тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Терапевтический арсенал для лечения язвенного колита постоянно расширяется. Согласно научным данным в ближайшие годы на рынок поступят не менее 27 новых препаратов для лечения НЯК.

Для получения более подробной информации по выбору лекарств предлагаем ознакомиться с соответствующим разделом статьи: Выбор лечения.

Витамины при НЯК

Витамины

Больным НЯК требуется ежедневное потребление повышенных дозировок витаминов, что можно объяснить мальабсорбцией (нарушением всасывания в кишечнике).

Важно отметить, что витамин D показал высокую эффективность в индуцировании ремиссии у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Подробнее о результатах исследования читайте в статье: Воспалительные заболевания кишечника. Роль витамина D в лечении ВЗК.

Антидепрессанты при НЯК

Антидепрессанты

Согласно определению, антидепрессантами называют психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для терапии депрессии, оказывающие влияние на уровень нейромедиаторов, в частности серотонина, норадреналина и дофамина.

Учитывая прочную связь между состоянием кишечника больного неспецифическим язвенным колитом и его психологическим состоянием (психосоматика НЯК), антидепрессанты получили широкое распространение в лечении неспецифического язвенного колита.

Более подробно о различных вариантах медикаментозного лечения читайте в соответствующем разделе статьи: Выбор лечения.

Пробиотики при НЯК

Пробиотики

Пробиотики широко применяются в лечении НЯК. Они способны оказывать влияние на микрофлору кишечника. Последние исследования позволили выявить значительную роль микробиоты кишечника в развитии воспалительных заболеваний кишечника, в частности неспецифического язвенного колита. Подробнее о влиянии фитотерапии на кишечный микробиом читайте в статье: Народные средства в лечении неспецифического язвенного колита.

Гормоны при НЯК

Гормоны

В соответствии с определением, гормонами называют биологически активные вещества органической природы, вырабатывающиеся в специализированных клетках желёз внутренней секреции (эндокринные железы), поступающие в кровь.

В свою очередь, под термином гормональные препараты подразумеваются лекарственные средства, содержащие гормоны или гормоноиды, которые проявляют фармакологические эффекты подобно гормонам.

Гормональные препараты получили широкое распространение в лечении НЯК. Несистемные глюкокортикоиды эффективны для индукции ремиссии при язвенном колите. Обычная начальная доза – 40-60 мг преднизолона в день или эквивалентный пероральный стероид.

Ответ на лечение должен быть замечен в течение 2 недель, после чего дозировка стероидов может быть уменьшена. Никакого определённого графика снижения стероидов не существует, но общий подход заключается в снижении на 5-10 мг в неделю до достижения 20 мг, а затем уменьшении на 2,5-5 мг в неделю до завершения.

Кортикостероиды не следует применять для поддержания ремиссии из-за отсутствия долгосрочной эффективности и риска побочных эффектов.

Если ремиссия достигается с помощью кортикостероидов, 5-АСК можно рассматривать для поддержания состояния у пациентов с лёгким течением болезни, которые заболели относительно недавно.

Однако пациенты с неблагоприятными прогностическими факторами (молодой возраст начала заболевания, обширный колит, глубокие язвы), которым требуется два или более курсов стероидов в год или которые не могут эффективно отказаться от стероидов, должны усилить терапию и начать лечение такими препаратами, как тиопурины или биологические препараты (anti-TNF-α или anti-integrin терапия).

Более подробно о различных вариантах медикаментозного (Азатиоприн, Буденофальк (Будесонид), Месакол, Салофальк и др.) лечения неспецифического язвенного колита читайте в соответствующем разделе статьи: Выбор лечения.

Свечи при НЯК

Свечи в лечении НЯК

Свечи (например, свечи Салофальк) получили широкое распространение в лечении неспецифического язвенного колита.

Пациентов с проктитом следует первоначально лечить суппозиториями 5-АСК, поскольку они непосредственно нацелены на место воспаления и являются более эффективными, чем пероральные 5-АСК.

При левостороннем колите 5-АСК следует вводить в виде клизмы вместо суппозитория, чтобы достичь области перегиба.

Для пациентов с левосторонним или обширным колитом рекомендуется использовать пероральный 5-АСК в комбинации с местным (свечи и микроклизмы) 5-АСК для индуцирования ремиссии.

В случаях колита лёгкой степени тяжести, свечи способны полностью заменить таблетки.

Преимущество свечей перед таблетками заключается в том, что они обладают местным действием. То есть лекарственные препарат попадает в очаг воспаления миную желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Подробнее о различных вариантах лечения читайте в соответствующем разделе статьи: Выбор лечения.

Анализ крови при НЯК

Анализ крови при НЯК

Анализ крови проводится при диагностике неспецифического язвенного колита и в процессе наблюдения за состоянием больного. Более подробно читайте в разделе Диагностическое исследование.

Клизмы с гидрокортизоном при НЯК

Клизмы с гидрокортизоном в лечении НЯК

Подробнее о том, как в домашних условиях приготовить клизму с гидрокортизоном (преднизолоном) для лечения кишечника больного НЯК читайте в приложении к книге Алексея Саломатова «Побеждая НЯК» (страница 512).

Рекомендации по лечению НЯК

Рекомендации

Рекомендации по лечению больного НЯК основаны на степени тяжести заболевания и выбранной стратегии лечения. Они также включают рекомендации по питанию (подробнее читайте в статье Неспецифический язвенный колит. Диета при обострении. Питание при НЯК). Более полную информацию о рекомендациях по лечению неспецифического язвенного колита Вы можете получить в разделе статьи: Выбор лечения.

Диета при НЯК. Рекомендации по питанию для больных неспецифическим язвенным колитом

Диета. Питание при НЯК

Классическим вариантом для больных НЯК является диета №4 с дробным режимом питания (5-6 раз в день). Выбор продуктов определяется индивидуально, с учётом переносимости. Один и тот же продукт одному больному может подойти, тогда как у другого спровоцирует обострение болезни.

Также, рацион может меняться в зависимости от активности заболевания. Питание при НЯК в период ремиссии может отличаться от питания во время обострения болезни.

При обострениях неспецифического язвенного колита диету следует ужесточить, тогда как во время ремиссии допускается расширение арсенала продуктов питания.

Тем не менее, существует ряд продуктов, которые следует полностью исключить из рациона больного НЯК. К ним относятся молоко, слабогазированные алкогольные напитки (шампанское, пиво), фастфуд и прочее.

Тема питания больных язвенным колитом обширна и выходит за рамки данной статьи. Для более детального изучения вопроса рекомендуем ознакомиться со статьёй Неспецифический язвенный колит. Диета при обострении. Питание при НЯК. Из неё Вы узнаете о влиянии диеты с высоким содержанием клетчатки на организм больного, и чем она отличается от диет с низким содержанием клетчатки и остатков. Получите представление о специфической углеводной диете и о результатах её применения больными воспалительными заболеваниями кишечника. ФОДМП диета, палеолитическая, АИП диета, полувегетарианская, новая противовоспалительная диета IBD-AID будут обсуждены в статье. Там Вы также найдёте список актуальных вопросов по теме питания при неспецифическом язвенном колите, и ответы на них.

Также, рекомендуем прочитать книгу Элейн Готтшалл «Разрывая порочный круг» (англ.), в которой автор, биохимик по профессии, описала успешный опыт применения специфической углеводной диеты для лечения собственной дочери от неспецифического язвенного колита.

Ремиссия при НЯК

Ремиссия

Под ремиссией неспецифического язвенного колита понимают период течения болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания).

Основной целью медикаментозного лечения НЯК является достижение пациентом состояния полной ремиссии. Более подробно о современных подходах к лечению колита читайте в соответствующем разделе статьи: Выбор лечения.

Запоры при НЯК

Запоры у больных с диагнозом НЯК

В лечении запоров при НЯК большое значение имеет выбор правильной диетической стратегии. Для исключения запоров, рацион больных неспецифическим язвенным колитом должен включать продукты питания и блюда, обладающие слабящим эффектом.

К таковым относятся: тушёная капуста, гречневая каша, чернослив и т.д. При лечении больных НЯК, страдающих запорами по методике Алексея Саломатова, восстановление после лечебного курса необходимо проводить на продуктах, обладающих слабящим эффектом. Подробнее о методике А. Саломатова читайте в его книге «Побеждая НЯК».

Спорт при НЯК

Спорт при НЯК

При неспецифическом язвенном колите такие виды спорта, как например, тяжёлая атлетика, следует избегать. С другой стороны, плавание, пробежки на свежем воздухе, кардиотренировки, йога и т.д. благотворно влияют на общее состояние больного. Здесь главное не переутомляться и воздержаться от видов спорта, сопряжённых со значительной физической нагрузкой.

Температура при НЯК

Температура у больных НЯК

Температура тела больных неспецифическим язвенным колитом, как правило превышает общепринятую норму в 36,6 градусов. Повышение температуры является следствием воспалительных процессов в толстом кишечнике. Чем сильнее воспаление кишечника, тем выше температура больного. При достижении ремиссии температура нормализуется.

Сколько живут с НЯК

Сколько живут с неспецифическим язвенным колитом

Продолжительность жизни больного НЯК во многом определяется интенсивностью воспалительных процессов в кишечнике. Воспаление в толстой кишке повышает риск развития рака, а также может отразиться на работе других органов (например, влияние НЯК на почки).

Но как заядлый курильщик не обязан умереть от рака лёгких, так и больной неспецифическим язвенным колитом не обречён на смерть от своего заболевания.

Согласно последним научным данным, пациенты с неспецифическим язвенным колитом, не имеют повышенной смертности по сравнению с общей популяцией, но более вероятно, что у них есть инвалидность, мешающая им работать. Поэтому, теоретически, пациенту с НЯК ничего не мешает дожить до 90 лет и пополнить список долгожителей.

Как жить с НЯК

Как жить с НЯК

В мире живёт не мало людей, которые собственным примером доказали, что жить с НЯК можно счастливой и полноценной жизнью. Неспецифический язвенный колит, при правильном подходе к лечению, не влияет на достижение карьерного роста, семейные отношения и прочее. И Алексей Саломатов, автор книги «Побеждая НЯК», тому живое доказательство! Рекомендуем ознакомиться с его личным опытом. В главах «Первые годы болезни» и «НЯК не приговор», он подробно описал свою жизнь с неспецифическим язвенным колитом до того, как нашёл способ вернуться к полноценной жизни без диет, таблеток и любых проявлений болезни.

Курение при НЯК

Курение при НЯК

Согласно выводам учёных, шанс заболеть неспецифическим язвенным колитом у некурящего человека на 79% выше в сравнении с активным курильщиком. Более подробно тема раскрыта в главе Факторы риска.

К слову, среди людей, которым недавно поставили диагноз, можно встретить не мало бывших курильщиков. Их истории похожи как под копирку: «Курил много лет. Резко бросил. Через несколько месяцев начались проблемы с кишечником». Возможно, читатель увидел здесь себя, но это уже не имеет значение, так как для больного на данном этапе, более важно получить ответ на вопрос: курение при НЯК, т.е. во время болезни.

Как известно, состояние больного кишечника прочно связано с психологическим состоянием больного. Негативные эмоции (обида на врачей, жалость к себе и т.д.) лишь усиливают болезнь. И наоборот, позитивные эмоции благотворно отражаются на общем состоянии больного.

Именно поэтому, успокоительные препараты и антидепрессанты получили такое широкое распространение в лечении больных НЯК. В этом смысле, курение сигарет при НЯК может сработать как успокоительное. Больной выкурил сигарету, успокоился, следом слегка затихли симптомы болезни.

Сильное желание курить порождает стресс, который также негативно отражается на состоянии поражённого кишечника. Вывод: если больной может без труда отказаться от сигарет (что мало вероятно), то стоит это сделать. Если для него это проблематично, то лучше ничего не менять и оставить всё как есть.

О влиянии алкоголя на состояние кишечника читайте в разделе «Ответы на актуальные вопросы» статьи Неспецифический язвенный колит. Диета при обострении. Питание при НЯК.

Беременность при НЯК

Беременность при неспецифическом язвенном колите

Можно ли забеременеть, имея диагноз НЯК? Как протекает беременность при колите? Будет ли родившийся ребёнок здоровым? – это важные вопросы, волнующие молодых женщин. Приступим к ответам.

Неспецифический язвенный колит НЕ является препятствием для беременности. Беременность протекает вполне обычно. Известно немало случаев, когда женщины беременели и рожали здоровых детей даже после хирургической операции по удалению кишечника или его части.

Но, важно отметить, что ребёнок может унаследовать болезнь. Хотя шансы заболеть язвенным колитом у него будут не высоки, всё же они выше в сравнении с шансами среднестатистического человека.

Для получения более подробной информации по данному вопросу необходимо обратиться к лечащему врачу, который поможет подстроить лечение так, чтобы это не сказалось на протекании беременности.

Как набрать вес при НЯК

Как набрать вес, имея диагноз неспецифический язвенный колит

Набрать весь при НЯК можно выстраивая лечение по методике Алексея Саломатова. Среди больных язвенным колитом широкое распространение получила его книга Побеждая НЯК. В ней подробно описана методика лечения неспецифического язвенного колита, позволившая автору, когда-то имевшему тотальное поражение толстого кишечника, вернуться к полноценной жизни без диет, таблеток и любых проявлений болезни.

Автором разработана отдельная программа лечения специально для людей с весом значительно ниже нормы. Она представлена в главе «Набери вес» (страница 456).

К слову, в книге подробно описано более десятка случаев лечения НЯК по предложенной автором схеме. Некоторые больные до начала лечения имели вес значительно ниже нормы. Тем не менее, это не помешало им получить на выходе хорошие результаты, что подтверждает высокую эффективность авторской методики, как для набора веса в частности, так и для лечения язвенного колита в целом.

Также читателю следует рассмотреть различные варианты диетического вмешательства, которые позволят набрать вес. Подробнее читайте в статье Неспецифический язвенный колит. Диета при обострении. Питание при НЯК.

Чем опасен НЯК

Чем опасен НЯК

Неспецифический язвенный колит опасен повышенным риском развития рака кишечника, а также внекишечными проявлениями (например, влияние НЯК на почки). Для получения более полной информации, предлагаем внимательно изучить данную статью.

Литература

1. Aleksandra Filimoniuk, Urszula Daniluk, Paulina Samczuk, Natalia Wasilewska, Piotr Jakimiec, Magdalena Kucharska, Dariusz M. Lebensztejn, Michał Ciborowski, Metabolomic profiling in children with inflammatory bowel disease, Advances in Medical Sciences, Volume 65, Issue 1, 2020, Pages 65-70.

2. Annie Massart, Daniel P. Hunt, Pulmonary Manifestations of Inflammatory Bowel Disease, The American Journal of Medicine, Volume 133, Issue 1, 2020, Pages 39-43.

3. Arie Levine, Jonathon M. Rhodes, James O. Lindsay, Maria T. Abreu, Michael A. Kamm, Peter R. Gibson, Christoph Gasche, Mark S. Silverberg, Uma Mahadevan, Boneh R. Sigall, Eyton Wine, Oriana M. Damas, Graeme Syme, Gina L. Trakman, Chu Kion Yao, Stephanie Stockhamer, Muhammad B. Hammami, Luis C. Garces, Gerhard Rogler, Ioannis E. Koutroubakis, Ashwin Ananthakrishnan, Liam McKeever, James D. Lewis, Dietary Guidance for Patients With Inflammatory Bowel Disease from the International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020.

4. Ashwin N. Ananthakrishnan, Gilaad G. Kaplan, Siew C. Ng, Changing Global Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases: Sustaining Health Care Delivery into the 21st Century, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020.

5. Catherine Le Berre, Ashwin N. Ananthakrishnan, Silvio Danese, Siddharth Singh, Laurent Peyrin-Biroulet, Ulcerative Colitis and Crohn’s Disease Have Similar Burden and Goals for Treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 18, Issue 1, 2020, Pages 14-23.

6. Dani Dordević, Simona Jančíková, Monika Vítězová, Ivan Kushkevych, Hydrogen sulfide toxicity in the gut environment: Meta-analysis of sulfate-reducing and lactic acid bacteria in inflammatory processes, Journal of Advanced Research, 2020.

7. Daniel Ginard, Ignacio Marín-Jiménez, Manuel Barreiro-de Acosta, Elena Ricart, Eugeni Domènech, Javier P. Gisbert, Maria Esteve, Miguel Mínguez, Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on topical therapy in ulcerative colitis, Gastroenterología y Hepatología (English Edition), Volume 43, Issue 2, 2020, Pages 97-105

8. Ekene Onwuka, Justin Huntington, Amanda Onwuka, Vinay Prasad, Benedict Nwomeh, Acute histologic inflammatory activity and postoperative outcomes in pediatric patients with ulcerative colitis, The American Journal of Surgery, 2020.

9. Jiaxin Zhang, Yuge Zhao, Tianling Hou, Hairong Zeng, Dipika Kalambhe, Bing Wang, Xiaoyan Shen, Yongzhuo Huang, Macrophage-based nanotherapeutic strategies in ulcerative colitis, Journal of Controlled Release, Volume 320, 2020, Pages 363-380.

10. Jimmy K. Limdi, Michael Picco, Francis A. Farraye, A review of endoscopic scoring systems and their importance in a treat-to-target approach in inflammatory bowel disease (with videos), Gastrointestinal Endoscopy, Volume 91, Issue 4, 2020, Pages 733-745.

11. Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, Ben Schuff, Chapter 23 — Colitis, Crohn’s, Editor(s): Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, Ben Schuff, The Theory of Endobiogeny, Academic Press, 2020, Pages 165-172.

12. Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, Ben Schuff, Chapter 24 — Colitis, ulcerative, Editor(s): Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, Ben Schuff, The Theory of Endobiogeny, Academic Press, 2020, Pages 173-180.

13. Michail S. Lionakis, Fungal Infections in the Setting of Biological Therapies (in the Non-Transplant Host), Reference Module in Life Sciences, Elsevier, 2020.

14. Rayna Shentova, Mila Baycheva, Petio Hadjiiski, Denitza Kofinova, Penka Yaneva, Role of faecal calprotectin as a predictor of endoscopic activity in paediatric patients with ulcerative colitis, Gastroenterología y Hepatología (English Edition), Volume 43, Issue 1, 2020, Pages 57-61.

15. Rayna Shentova, Mila Baycheva, Petio Hadjiiski, Denitza Kofinova, Penka Yaneva, Role of faecal calprotectin as a predictor of endoscopic activity in paediatric patients with ulcerative colitis, Gastroenterología y Hepatología, Volume 43, Issue 1, 2020, Pages 57-61.

16. Reed E. Pyeritz, 18 — Inflammatory Bowel Disease∗, Editor(s): Reed E. Pyeritz, Bruce R. Korf, Wayne W. Grody, Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics and Genomics (Seventh Edition), Content Repository Only!, 2020, Pages 485-505.

17. Ryuichi Okamoto, Hiromichi Shimizu, Kohei Suzuki, Ami Kawamoto, Junichi Takahashi, Mao Kawai, Sayaka Nagata, Yui Hiraguri, Sayaka Takeoka, Hady Yuki Sugihara, Shiro Yui, Mamoru Watanabe, Organoid-based regenerative medicine for inflammatory bowel disease, Regenerative Therapy, Volume 13, 2020, Pages 1-6.

18. Sabha Mushtaq Sabha, Rashmi Sarkar, “Sulfasalazine in dermatology: A lesser explored drug with broad therapeutic potential”, International Journal of Women’s Dermatology, 2020.

19. Siddharth Singh, Mohammad Hassan Murad, Mathurin Fumery, Parambir S. Dulai, William J. Sandborn, First- and Second-line Pharmacotherapies for Patients with Moderate to Severely Active Ulcerative Colitis: An Updated Network Meta-Analysis, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020.

20. Silvio Danese, Gionata Fiorino, Laurent Peyrin-Biroulet, Positioning Therapies in Ulcerative Colitis, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020.

21. Thomas P Chapman, Catarina Frias Gomes, Edouard Louis, Jean-Frédéric Colombel, Jack Satsangi, De-escalation of immunomodulator and biological therapy in inflammatory bowel disease, The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Volume 5, Issue 1, 2020, Pages 63-79.

22. Uday N Shivaji, Olga Maria Nardone, Rosanna Cannatelli, Samuel CL Smith, Subrata Ghosh, Marietta Iacucci, Small molecule oral targeted therapies in ulcerative colitis, The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020.

23. Zhiya Sun, Mei Long, Xinxuan Liu, Yi Zhang, Shunxiang Li, Limei Bai, Huaming Yang, Investigation of natural minerals for ulcerative colitis therapy, Applied Clay Science, Volume 186, 2020.

Похожие статьи

shares