ЛОР-проявления воспалительных заболеваний кишечника

ЛОР-проявления воспалительных заболеваний кишечника17

Поражение гортани при ВЗК встречается очень редко. На сегодняшний день только 12 случаев болезни Крона и только один случай неспецифического язвенного колита (НЯК) были зарегистрированы. Мы представляем пациента с язвенным колитом, страдающего от гортанных проявлений своего заболевания. Кроме того, приводится краткий обзор литературы, информирующий оториноларингологов о существовании этого редкого образования и других ушных, носовых и горловых (ЛОР) проявлений ВЗК. Насколько нам известно, это всего лишь второй случай сообщения о проявлениях гортани при язвенном колите.

История одной пациентки с НЯК. ЛОР-проявления при язвенном колите

История болезни

23-летняя женщина обратилась в ЛОР-клинику с рецидивирующей хрипотцой, ощущением комка в горле, утолщением левой стороны языка и дисфагией твёрдых тел.

Она не жаловалась ни на одинофагию, ни на стридор. У неё не было соответствующего медицинского или семейного анамнеза, она не курила и выпивала две единицы алкоголя в день.

Клиническое обследование выявило толстый фиброзный надгортанник (Рис.1), отёчные аритеноиды и узелки голосовых связок.

Фиброларингоскопия, демонстрирующая толстый фиброзный надгортанник (белая стрелка), интубационная трубка (звёздочка)
Рисунок 1 — Фиброларингоскопия, демонстрирующая толстый фиброзный надгортанник (белая стрелка), интубационная трубка (*)

Пациентка начала принимать кортикостероиды, но поскольку улучшения не было, была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ показала неспецифическое воспаление ариэпиглоттальных складок, надгортанника и левой стороны языка, что наводит на мысль о неспецифическом воспалении или аллергии (Рис.2, Рис. 3).

Аксиальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография. Утолщенная, отёчная левая ариэпиглоттическая складка (белая стрелка)
Рисунок 2 — Аксиальная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография. Утолщённая, отёчная левая ариэпиглоттическая складка (белая стрелка)
Корональная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография. Гиперинтенсивное, отечное левое основание языка (белая стрелка)
Рисунок 3 — Корональная Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография. Гиперинтенсивное, отёчное левое основание языка (белая стрелка)

Впоследствии биопсия была сделана под общим наркозом. Анатомо-патологическое исследование показало неспецифическое хроническое воспаление с лимфоцитами и макрофагами, но без гранулем. Поэтому больного направили к специалисту по системным заболеваниям и ревматологии.

Когда пациентка явилась к ревматологу, она упомянула, что в последнее время у неё начался кровавый понос. Гематологическое обследование и серология при аутоиммунных заболеваниях и ангиотензинпревращающем ферменте были в норме.

Пациентка была направлена к гастроэнтерологу для проведения колоноскопии. Это обследование выявило хроническое воспаление толстой кишки. Подвздошная кишка была совершенно нормальной.

Биопсия показала наличие криптовых абсцессов, но никаких гранулем, наводящих на мысль о язвенном колите. Пациентка начала принимать месалазин четыре раза в день. Почти все жалобы на гортань и желудочно-кишечный тракт разрешились с помощью этого лечения.

Дифференциальная диагностика поражений гортани при ВЗК является сложной задачей

Обсуждение

У больных ВЗК присутствует хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Воспаление вызвано чрезмерной активацией Т-клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии.

Болезнь Крона характеризуется несмежным трансмуральным хроническим воспалением с неказирующим образованием гранулемы. Она может включать в себя любую часть пищеварительного тракта.

Язвенный колит отличается от болезни Крона тем, что характеризуется непрерывным хроническим воспалением без трансмурального вовлечения. Кроме того, при язвенном колите заболевание чаще ограничивается колоректальной областью.

При ВЗК внекишечные проявления наблюдаются у 25-40% больных, но гортанные проявления встречаются довольно редко.

Гортанные проявления включают отёк надгортанника и придаточной области, множественные язвенные поражения надгортанника и преддверия гортани, воспаление голосовых связок.

Чаще всего встречаются пациенты с дисфонией, хроническим кашлем, одинофагией или затруднённым дыханием. Обзор всех гортанных проявлений, описанных в литературе, представлен в Таблице 1.

Таблица 1 — Обзор предыдущих отчётов о случаях заболевания, демонстрирующих демографию пациентов, симптомы, клиническое обследование, гистологию и лечение

1 ЛОР-проявления ВЗК. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника
2 ЛОР-проявления ВЗК. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника
3 ЛОР-проявления ВЗК. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника
4 ЛОР-проявления ВЗК. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

Гистологические данные варьируют от неспецифических воспалительных изменений до хронического воспаления с образованием гранулемы. Дифференциальная диагностика поражений гортани при ВЗК является сложной задачей, особенно если диагноз ВЗК ещё не был предложен из-за желудочно-кишечных симптомов.

Точный диагноз может быть поставлен только после исключения других заболеваний гортани с подобными проявлениями, таких как саркоидоз, туберкулёз, болезнь Бехчета, грибковая инфекция, бактериальная инфекция, наследственный ангионевротический отёк, гранулематоз с полиангиитом и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Кроме гортанных проявлений, не редки и другие ЛОР-проявления. Наиболее частыми ЛОР-проявлениями являются поражения полости рта.

Внутриротовая болезнь Крона наблюдается в 9% диагностированных случаев болезни Крона. Наиболее распространёнными поражениями являются афтозные язвы языка, слизистой оболочки щёк и неба.

Другие симптомы включают булыжниковидный вид слизистой оболочки щеки, угловатый хейлит, утолщение и отёк губ, десны и слизистой оболочки щеки, а также гингивит. Возможно также образование рубцов на слизистой оболочке после заживления язв. Поражения полости рта реже встречаются при язвенном колите.

Респираторные проявления включают трахеобронхит, стеноз трахеи, бронхоэктазы, гранулематозный бронхиолит, диффузный или локализованный интерстициальный фиброз и пневмонит. Эти проявления также редки.

Поражение лёгких чаще всего субклиническое и проявляется только повышенным количеством лимфоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости или нарушениями функции лёгких.

У пациентов с ВЗК также могут наблюдаться носовые проявления. Синоназальная болезнь чаще встречается у пациентов с болезнью Крона, чем у пациентов с язвенным колитом. Симптомы включают воспаление слизистой оболочки носа с эрозией, язвами, некрозом и кровотечением при контакте.

Пациенты могут жаловаться на носовую непроходимость, эпистаксис, нарушение обоняния, гнойную ринорею, коррозию, острый или хронический синусит и деформацию пирамиды носа.

Наконец, нейросенсорная тугоухость описывается как внекишечное проявление ВЗК, особенно при язвенном колите. Потеря слуха может быть внезапной или прогрессирующей.

Любопытно, что потеря слуха также может быть нестабильной, с периодами обострения, чередующимися с периодами частичной или полной ремиссии.

Точная патофизиология потери слуха при ВЗК остаётся в значительной степени неизвестной. Существует гипотеза, что потеря слуха может быть вызвана иммунным ответом, поскольку кортикостероиды и иммунодепрессанты приводят к улучшению.

Чаще всего ЛОР-проявления хорошо поддаются лечению через лечение желудочно-кишечных симптомов. Кроме того, могут быть полезны местные кортикостероиды.

Когда местные кортикостероиды терпят неудачу или невозможны, пероральные кортикостероиды становятся основной терапией. Если нет ответа на стероидную терапию, то анти-ФНО-альфа терапия может быть эффективной.

Что касается конкретно лорингеальных проявлений, то мало что известно о наилучшем способе лечения. В литературе большинство представленных случаев лечились пероральными или системными стероидами. В основном стероиды обеспечивали улучшение симптомов гортани, хотя длительное наблюдение не было описано.

До сих пор мало что известно о ЛОР-проявлениях ВЗК. Поражение гортани при ВЗК встречается редко, но оно должно быть признано оториноларингологами.

С другой стороны, случаи лечения больных НЯК голоданием, описанные в главе «Сводки с фронта» книги Побеждая НЯК, наглядно демонстрируют, что лорингиальные проявления ВЗК, встречаются значительно чаще чем описано в научной литературе. Как известно, в процессе лечебного голодания болезни, имеющиеся у пациентов, что называется «вылезают» наружу. Примечательно, что некоторые больные НЯК до начала курса лечебного голодания, не высказывали жалобы на наличие у них проявления простудных заболеваний (боль в горле, заложенность ушей и т.д). Тем не менее, в процессе лечения эти явления ярко проявляли себя. Причём интенсивность лорингиальных проявлений в значительной степени коррелировала с симптомами основного заболевания. Таким образом, во многих случаях существует прочная связь между ЛОР-проявлениями ВЗК и состоянием кишечника больного, что требует дальнейших исследований в данной области.

Скачать книгу Побеждая НЯК (под редакцией к.м.н. М.С. Рудковского). Автор Алексей Саломатов (pdf)

Литература

1. J.S. Levine, R. Burakoff. Extra intestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol (N Y), 7 (2011), pp. 235-241.

2. C.B. Croft, A.R. Wilkinson. Ulceration of the mouth, pharynx, and larynx in Crohn’s disease of the intestine. Br J Surg, 59 (1972), pp. 249-252.

3. J.H. Kelly, W.W. Montgomery, M.L. Goodman, et al. Upper airway obstruction associated with regional enteritis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 88 (1979), pp. 95-99.

4. W.M. Wilder, G.W. Slagle, A.M. Hand, et al. Crohn’s disease of the epiglottis, aryepiglottic folds, anus, and rectum. J Clin Gastroenterol, 2 (1980), pp. 87-91.

5. M. Lemann, B. Messing, F. D’Agay, et al. Crohn’s disease with respiratory tract involvement. Gut, 28 (1987), pp. 1669-1672.

6. G.J. Gianoli, R.H. Miller. Crohn’s disease of the larynx. J Laryngol Otol, 108 (1994), pp. 596-598.

7. R. Ulrich, R. Goldberg, W.S. Line. Crohn’s disease: a rare cause of upper airway obstruction. J Emerg Med, 19 (2000), pp. 331-332.

8. K.M. Ulnick, J. Perkins. Extraintestinal Crohn’s disease: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J, 80 (2001), pp. 97-100.

9. Yang J., N. Maronian, V. Reyes, et al. Laryngeal and other otolaryngologic manifestations of Crohn’s disease. J Voice, 16 (2002), pp. 278-282.

10. F. Ottaviani, A. Schindler, P. Capaccio, et al. New therapy for orolaryngeal manifestations of Crohn’s disease. Ann Otol Rhinol Laryngol, 112 (2003), pp. 37-39.

11. N. Hasegawa, S. Ishimoto, M. Takazoe, et al. Recurrent hoarseness due to inflammatory vocal fold lesions in a patient with Crohn’s disease. Ann Otol Rhinol Laryngol, 118 (2009), pp. 532-535.

12. S.E. Price, S.J. Frampton, T. Coelho, et al. Crohn’s supraglottitis—the presenting feature of otherwise asymptomatic systemic disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Extra, 8 (2013), pp. 131-136.

13. H. Rickli, C. Fretz, M. Hoffman, et al. Severe inflammatory upper airway stenosis in ulcerative colitis. Eur Respir J, 7 (1994), pp. 1899-1902.

14. D.T. Book, T.L. Smith, J.P. McNamar, et al. Chronic sinonasal disease in patients with inflammatory bowel disease. Am J Rhinol, 17 (2003), pp. 87-90.

15. P.J. Bradley, A. Ferlito, K.O. Devaney, et al. Crohn’s disease manifesting in the head and neck. Acta Otolaryngol, 124 (2004), pp. 237-241.

16. M. Plauth, H. Jenss, J. Meyle. Oral manifestations of Crohn’s disease. An analysis of 79 cases. J Clin Gastroenterol, 13 (1991), pp. 29-37.

17. M.T. Henry, L.A. Davidson, N.J. Cooke. Tracheobronchial involvement with Crohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 13 (2001), pp. 1495-1497.

18. T. Kuźniar, C. Sleiman, O. Brugière, et al. Severe tracheobronchial stenosis in a patient with Crohn’s disease. Eur Respir J, 15 (2000), pp. 209-212.

19. G. Casella, D. Corbetta, M. Zolezzi, et al. Symptomatic sensorineural hearing loss in patients with ulcerative colitis. Tech Coloproctol, 19 (2015), pp. 729-731.

20. M. Jachiet, C. Lependu, D. Fragny, et al. Severe deafness associated with Crohn’s disease and spondyloarthropathy: successful treatment with anti-TNF. Rheumatology, 52 (2013), pp. 1145-1147.

Похожие статьи

shares