Лечение ВЗК при сильном обострении. Подход к лечению неотложных и экстренных случаев воспалительных заболеваний кишечника

Лечение ВЗК при сильном обострении. Подход к лечению неотложных и экстренных случаев воспалительных заболеваний кишечника7

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Введение
2. Токсический мегаколон
3. Желудочно-кишечные кровотечения
4. Кишечная непроходимость
5. Перфорация кишечника и перитонит
6. Внутрибрюшные абсцессы
7. Вывод


Большинство неотложных состояний, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника, следует лечить в первую очередь безоперационно, уделяя приоритетное внимание гемодинамическому состоянию пациента.

В отдельных случаях, когда осложнения угрожают жизни больного, экстренное хирургическое лечение является обязательным. Наиболее важным аспектом является выбор времени проведения процедуры.

Как правило, при болезни Крона операционное лечение должно быть максимально отложено. Прибегать к резекции в таких случаях нужно как можно реже.

При неспецифическом язвенном колите, если позволяет гемодинамическое состояние больного, с лечебной целью проктоколэктомию следует ускорить.

Лечение НЯК при обострении

1. Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) включают хронические воспалительные заболевания кишечника, основными представителями которых являются болезнь Крона (БК) и язвенный ректоколит (ЯРК), которые считаются связанными с аномальным иммунным ответом.

При ЯРК воспаление диффузно и ограничено слизистой оболочкой, вызывая её непрерывное вовлечение и затрагивая прямую кишку, хотя оно может распространяться на всю толстую кишку.

При болезни Крона поражения носят прерывистый характер, затрагивая все слои кишечной стенки (трансмуральные) и располагаясь в любом сегменте желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина обоих заболеваний может быть сходной. Диагноз ставится на основании клинических, эндоскопических, рентгенологических и гистологических данных.

К числу острых осложнений, требующих неотложной или экстренной помощи, относятся:

  • инфекционные осложнения, такие как внутрибрюшные абсцессы, колиты, вызванные клостридиями и цитомегаловирусами (ЦМВ);
  • аномалии моторной функции кишечного транзита, такие как токсический мегаколон (ТМ);
  • кишечные кровотечения;
  • кишечные непроходимости;
  • перфорации.

Около 20% пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и 80% с болезнью Крона рано или поздно, в течение своей жизни, будут подвергнуты хирургическому вмешательству

Операция при НЯК обеспечивает пациентам хорошее качество жизни. Такой же исход, но в меньшей степени отмечается у пациентов с болезнью Крона, которым в большинстве случаев также предстоит пройти некоторые хирургические вмешательства.

Лапароскопический подход заменил лапаротомию в третичных центрах. Лапароскопическая проктоколэктомия и восстановительная АПАМ стали стандартом медицинской помощи при лечении НЯК, а лапароскопическая илео-слепокишечная резекция уже является новым золотым стандартом в лечении стенозирующей болезни Крона терминальной подвздошной кишки.

Выбор времени операции является ключевым вопросом для правильного ведения пациентов с ВЗК. Лапароскопический подход менее изучен в экстренном сценарии, но этот вариант всё чаще применяется в третичных центрах.

Целью представленной Вашему вниманию статьи является описательный и всесторонний обзор наиболее часто встречающихся чрезвычайных ситуаций, наблюдаемых у пациентов с ВЗК в течение последних 10 лет, с акцентом на основные тенденции.

Токсический мегаколон

2. Токсический мегаколон

Токсический мегаколон (ТМ) определяется как расширение толстой кишки более 6 см, при наличии острого колита и признаков выраженной системной воспалительной реакции.

Примерно у 10% пациентов, поступивших с язвенным колитом, и у 1-5% пациентов с болезнью Крона развивается токсический мегаколон

Точная патофизиология ТМ остаётся неясной. Многие исследования предполагают, что она включает в себя наличие инфекции в толстой кишке с предшествующими язвами, вызывающими расслабление гладкой мускулатуры толстой кишки и снижение желудочно-кишечного рефлекса, приводящего к значительному расширению поражённого сегмента толстой кишки.

Необходимо провести исследования на наличие инфекции ЦМВ, Shigella, Salmonella, Entamoeba, энтерогеморрагической инфекции, Escherichia coli и Clostridium difficile (C. difficile становится всё более распространённой из-за неизбирательного применения антибиотиков).

Диагноз ТМ ставится при наличии 3-х из 4-х приведённых ниже критериев:

  • температура > 38,6°С;
  • тахикардия (> 120 уд/мин);
  • количество лейкоцитов > 10500 мм3 со сдвигом влево
  • анемия (гемоглобин или гематокрит < 60% от нормы)

Таблица 1 — Клинические, лабораторные и визуализационные данные при токсическом мегаколоне

Вздутие живота и боль в животе при пальпации
Кровавый понос и тенезмы
Бледность
Лихорадка (подмышечная температура > 38,0°C)
Тахикардия (ЧСС > 100 уд/мин)
Шоковые признаки (САД < 70 мм рт. ст.)
Снижение перистальтики
Лейкоцитоз со сдвигом влево
Повышенные признаки воспалительной активности (СРБ)
Гидроэлектролитические нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и гипоальбуминемия)
Рентгенологическое растяжение петель толстой кишки (≥ 6 см)
Поперечная ободочная кишка является наиболее поражённым сегментом
СРБ – С-реактивный белок; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — среднее артериальное давление.

Диагностические визуализирующие исследования включают простую рентгенографию брюшной полости, которая выявляет растяжение толстой кишки > 6 см. УЗИ брюшной полости и компьютерная томография с контрастированием также полезны для определения причины или обнаружения перфорации. Культуры крови необходимы для безопасного выявления вовлечённых патогенов. В таких случаях эмпирическую терапию не следует откладывать.
Простая рентгенография брюшной полости, показывающая расширение поперечной ободочной кишки
Рисунок 1 — Простая рентгенография брюшной полости, показывающая расширение поперечной ободочной кишки
Токсический мегаколон — это опасное для жизни осложнение. Диагностика и оперативное лечение, направленное на коррекцию гиповолемии, электролитных нарушений, абдоминального компартмент-синдрома, а также назначение антимикробных препаратов и оперативное лечение, являются приоритетными и должны быть тщательно оценены.


Оперативное лечение следует рассматривать в тех случаях, которые не поддаются интенсивной и антимикробной терапии через 48-72 ч, или когда диагностирована перфорация.

Методом выбора пока остаётся тотальная проктоколэктомия с закрытием оставшейся прямой кишки и терминальной илеостомией. В плановом состоянии второй доступ может быть выполнен с илеоректальным анастомозом, если прямая кишка остаётся сохранённой, или илеоанальным анастомозом с илеальным резервуаром, если прямая кишка скомпрометирована.

Таблица 2 — Основные аспекты неоперационного и операционного лечения токсического мегаколона

Неоперационное лечение
Венозная гидратация
Коррекция электролитных нарушений
Голодание
Аналгезия
Открытый проход НГЗ (декомпрессия)
Смена положения лёжа (?) (в оригинале Change of lying position)
Эмпирическая антибактериальная терапия
Внутривенное введение гидрокортизона (100 мг, 8/8 ч)
Профилактика тромбоэмболии
Операционное лечение
Прогрессирующее клиническое ухудшение
Перфорация
Неудача неоперационного лечения (24-72 ч)
НГЗ — назогастральный зонд
Желудочно-кишечные кровотечения

3. Желудочно-кишечные кровотечения

Массивное желудочно-кишечное кровотечение — одно из самых тяжёлых осложнений ВЗК, требующее неотложного лечения, однако оно встречается не так часто. В случаях ЯРК (т.е. НЯК) кровотечение обычно диффузное и связано с обширным колитом. С другой стороны, в случаях болезни Крона оно более интенсивно, но его источник локализован.

Стабилизация гемодинамики больного является приоритетным направлением работы хирурга-реаниматолога. У стабильного пациента следует исследовать место и этиологию кровотечения. Однако у больных с нестабильной гемодинамикой, несмотря на реанимационные мероприятия, показано экстренное оперативное лечение. Как только причина кровотечения будет известна, следует немедленно приступить к специфическому лечению и профилактике новых эпизодов кровотечения.

Таблица 3 — Основные аспекты лечения массивных желудочно-кишечных кровотечений при заболеваниях кишечника

Шаг 1: клиническая гемодинамическая стабилизация
Крупнокалиберные периферические венозные доступы
Массивное кровезамещение (кристаллоиды, 1500-2000 мл изначально)
Мониторинг гемодинамического статуса
Кровяное давление, ЧСС, гемоглобин и гематокрит, внутренний катетер мочевого пузыря
NPO (в том числе голодание)
Оценить возможность переливания крови
Шаг 2: лечение источника кровотечения
Найти место кровотечения (НЖКК × ВЖКК): оценить с помощью ВЖКЭ и колоноскопии
Дополнительная визуализация: энтероскопия, сцинтиграфия и ангиография
Эндоскопическое лечение, если это возможно
Хирургический подход (ограниченная, локальная резекция кишечника)
NPO — ничего через рот (Nothing Per Oros); НЖКК — низкое желудочно-кишечное кровотечение; ВЖКК — высокое желудочно-кишечное кровотечение; ВЖКЭ — верхняя желудочно-кишечная эндоскопия.

Кровотечение следует классифицировать в зависимости от локализации: клинический диагноз гематемеза и мелены подтверждает гипотезу о высоком желудочно-кишечном кровотечении (ВЖКК), в то время как энтероррагия свидетельствует о низком желудочно-кишечном кровотечении (НЖКК). Однако, массивное ВЖКК может проявляться гематохезией, а НЖКК с медленным транзитом может вызывать мелену.


Прохождение назогастрального зонда (НГЗ) с последующим промыванием желудка может быть полезным: возвратная кровь или материал «кофейной гущи» убедительно подтверждают гипотезу ВЖКК.

Следует отметить, что НЖКК определяется как кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт дистальнее связки Трейца.


В большинстве случаев, при болезни Крона источник кровотечения находится в тонкой кишке, и его точная идентификация необходима для ограничения резекции кишечника.

Это может быть достигнуто при тщательном исследовании тонкой кишки, поиске «кровоточащей татуировки» в стенке кишечника, или при интраоперационной энтероскопии. Кроме того, в сложных случаях, из-за клинического состояния пациента, транскатетерная висцеральная ангиография с эмболизацией может контролировать кровотечение и отсрочить операционное лечение.


Это особенно показано, когда значительное кровотечение является первым проявлением заболевания, неоперативное лечение не удалось и состояние клинического здоровья пациента не очень хорошее (ангиография).

При кровотечениях из толстой кишки колоноскопия является методом выбора для выявления источника кровотечения, который используется в целях диагностики и терапии. Можно исследовать толстую кишку, не очищая её предварительно, так как кровь оказывает катарсическое действие.


Таким образом, когда колоноскопия не может диагностировать источник или кровотечение настолько массивно, могут быть показаны другие методы диагностики.

Сцинтиграфия с выраженными эритроцитами может направлять выполнение ангиографии. Важно иметь в виду, что контрастные пробы (в виде непрозрачной клизмы или кишечного транзита) противопоказаны.


Сцинтиграфия — это чувствительный метод, способный обнаруживать небольшие непрерывные или прерывистые кровотечения с геморрагическим потоком от 0,1 мл/мин. Однако у него есть недостаток — неточная локализация источника кровотечения.

Основная роль сцинтиграфии заключается в том, чтобы обосновать потребность в артериографии для получения дополнительной информации: если сцинтиграфия положительная, то показана артериография; если отрицательная, то артериография не показана.


Артериография является несколько менее чувствительным исследованием, так как она требует геморрагического потока 0,5–1,0 мл/мин.

При этом, она имеет преимущество точной локализации места кровотечения и позволяет проводить терапию путём инъекции вазопрессина или эмболизации кровоточащей артерии. Поэтому некоторые авторы утверждают, что она может быть использована непосредственно, без необходимости предварительной сцинтиграфии в случаях массивного непрерывного кровотечения.


Выбором хирургического лечения при НЯК с тяжёлым диффузным кровотечением является проктоколэктомия с первичным илеоректальным анастомозом или терминальная илеостомия с закрытием прямой кишки или её экстериоризацией через слизистый свищ. Однако, если источником кровотечения является прямая кишка, то необходима её резекция.

В случаях болезни Крона следует выполнять минимальные резекции из-за высокого риска рецидива и других осложнений, пытаясь наложить первичный сегментный анастомоз всякий раз, когда это позволяет клиническое состояние пациента.

Кишечная непроходимость

4. Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость чаще встречается при болезни Крона, чем при ЯРК. В обоих случаях она может возникать в доброкачественном или злокачественном процессе. При естественном течении болезни Крона у пациента может преобладать фибростенозирующий фенотип, ответственный за высокую кишечную непроходимость, обычно обусловленную доброкачественными кольцевыми поражениями.

Обструкция толстой кишки вследствие болезни Крона встречается редко и может быть связана с наличием опухоли.

Между тем, в случаях ЯРК наличие обструкции вследствие стеноза, всегда должно наводить на мысль о наличии лежащей в её основе опухоли толстой кишки, как основной причине обструкции. Клиническая картина кишечной непроходимости обычно начинается с прогрессирующего ухудшения боли в животе, возникающей в эпигастрии, периумбиликальной области или, при дистальных препятствиях, гипогастрии. При абдоминальной аускультации вначале могут усиливаться гидро-воздушные шумы, свидетельствующие о наличии боевой перистальтики, развивающейся с уменьшением или отсутствием перистальтических звуков. Кроме того, пациент может испытывать тошноту и рвоту.


И наоборот, вздутие живота чаще встречается в случаях низкой кишечной непроходимости.

Также ожидается нарушение выведения флатуса и стула, прежде всего при полной кишечной непроходимости. Ректальное прощупывание является важным шагом и может обнаружить наличие опухолей прямой кишки и помочь в дифференциальной диагностике, например, фекаломы, инородного тела и опухоли матки или яичников.


При пальпаторном исследовании пальпируемая масса представляет собой воспалительный пластрон или опухоль.

Когда у пациента развивается петлевой дистресс, бактериемия или перитонит, можно заметить изменения в жизненно важных показателях, таких как лихорадка, тахикардия и тахипноэ ‒ в наиболее тяжёлых случаях может возникнуть септический шок.


В случаях обструктивноострого живота первой визуализацией является неконтрастное рентгенологическое исследование. Изменения, наводящие на мысль о непроходимости, это:

  • расширение петли и появление круглых складок в «стопке монет» (непроходимость тонкой кишки);
  • три или более гидро-воздушных уровней на разных высотах, показанных на рентгенограмме в переднезаднем виде с пациентом в ортотестическом положении;
  • отсутствие газа в толстой и прямой кишке (указывают на полную непроходимость).

Исследование кишечного транзита с контрастированием обычно показано при полуокклюзии или более высоких рецидивирующих наборах. Компьютерная томография брюшной полости должна использоваться для уточнения сомнительных случаев и диагностики осложнений.

Тяжёлые случаи с рентгенологическими признаками полной кишечной непроходимости, признаками перитонита, петлевого дистресса или странгуляции сразу после клинической и гемодинамической стабилизации должны быть срочно подвергнуты операционному лечению.


Польза операционного лечения должна быть сбалансирована с рисками, связанными с хирургическим вмешательством, сопутствующими заболеваниями пациента и наличием или отсутствием странгуляции.

В случаях частичной кишечной непроходимости можно сначала выбрать неоперационное лечение, а затем дождаться клинического развития, за которым следует тщательно следить. Однако, если состояние пациента не улучшается через 48 ч, лапаротомию следует ускорить.

Таблица 4 — Лечение кишечной непроходимости при воспалительных заболеваниях кишечника

Начальное клиническое лечение при подозрении на кишечную непроходимость
Больничный клинический мониторинг
Серийные лабораторные и рентгенологические исследования
Голодание
Открытый НГЗ (декомпрессия)
Калибровка периферического венозного доступа
Венозная гидратация
Лечение гидроэлектролитических нарушений
Симптоматическое лечение при необходимости (обезболивание, противорвотные средства)
Эмпирическая антибактериальная терапия (иммуносупрессия, транслокация)
Клиническая эволюция
Оценка степени стеноза и плановое хирургическое вмешательство
Срочная операция
Клиническое ухудшение, отсутствие ответа на консервативное лечение и полная непроходимость

При оперативном лечении больных со стенозом вследствие болезни Крона, обычно необходима резекция скомпрометированного сегмента, хотя рецидивы заболевания в месте резекции встречаются довольно часто.

Широкий просвет сшитого илеоколического бокового анастомоза [функционального сквозного анастомоза] является предпочтительным методом. Однако пациенты с множественным стенозом или перенёсшие обширные резекции подвергаются риску развития синдрома короткого кишечника.


В таких случаях лечебным вариантом является выполнение стенозной пластики, если заболевание кишечника имеет протяжённость до 68 см. Тем не менее, этот вариант не подходит для пациентов с острым воспалением кишечника.

Другими альтернативными методами лечения являются эндоскопические процедуры, такие как стентирование и баллонная дилатация, особенно если заболевание затрагивает толстую кишку.


В случаях стеноза вследствие ЯРК, с сопутствующим риском развития новообразования, следует выполнить резекцию кишечника. Кроме того, напоминаем, что аппендэктомия нормального на вид аппендикса у больных с терминальным илеитом имеет высокий риск внутрибрюшных септических осложнений и свищей.

Перфорация кишечника и перитонит

5. Перфорация кишечника и перитонит

Это осложнение наблюдается как при болезни Крона, так и при ЯРК. При болезни Крона часто развивается в терминальной подвздошной кишке, а при ЯРК обычно ассоциируется с токсическим мегаколоном.

В случаях перфорации кишечника, заблокированной сальником и/или соседними структурами (флегмона и абсцесс), первым вариантом является дренирование под визуальным контролем (УЗИ или компьютерная томография) с последующим операционным или неоперационным лечением. Таким образом, можно оперировать пациента планово, снижая заболеваемость и смертность.


Наличие диффузного перитонита предполагает немедленное операционное лечение с осторожной оценкой поражённого сегмента. Так, оперативная техника варьируется в зависимости от места и причины перфорации: тонкая кишка ‒ следует выбирать резекцию как можно меньшего сегмента кишечной петли, так как вероятность рецидива болезни Крона высока – при этом экономичный подход следует применять при перфорации толстой кишки в случаях болезни Крона.

Если толстая кишка имеет этиологию перфорации ‒ когда она вызвана осложнением ЯРК, то должна быть выполнена тотальная колэктомия, связанная с илеостомией, а кишечный транзит должен быть восстановлен позже.

Внутрибрюшные абсцессы

6. Внутрибрюшные абсцессы

Внутрибрюшные абсцессы чаще всего наблюдаются при болезни Крона. Они могут быть начальным проявлением заболевания или развиться в любой момент его течения. Пациенты могут предъявлять олигосимптомные клинические жалобы на тяжёлый сепсис. Как правило, клинический набор характеризуется лихорадкой, иногда с ознобом, спонтанной локализованной болью в животе, ригидностью, рикошетной болезненностью, иногда сходной с острым аппендицитом. В лаборатории обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенным СРБ.


Подозрительные случаи требуют госпитализации и ранней эмпирической антибактериальной терапии (ципрофлоксацин и метронидазол являются хорошим вариантом первой линии, а цефалоспорины могут использоваться в комбинации с метронидазолом и амоксициллином).

Исследование изображений с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии является вариантом первого выбора. Как только абсцесс будет выявлен, следующим шагом является выбор наилучшего варианта дренажа.

Доступные процедуры включают томографическое чрескожное дренирование с поддержанием катетера для промывания или оперативного лечения внутренних органов. Пункция и анализ жидкости являются важным шагом для идентификации микроорганизма и направления терапии.


Чрескожное дренирование должно быть временным подходом, поскольку в большинстве случаев потребуется операционное лечение для удаления повреждённого сегмента кишечника, ответственного за абсцесс.

Обзор жизнеугрожающих осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона

7. Вывод

Большинство чрезвычайных ситуаций, связанных с ВЗК, следует лечить в первую очередь неоперационно, уделяя приоритетное внимание гемодинамическому состоянию пациента.

В отдельных случаях жизнеугрожающих осложнений, рефрактерных к клиническим реанимационным мероприятиям, стойкой гемодинамической нестабильности, обязательны более агрессивные подходы, в том числе экстренное операционное лечение.

Как правило, при болезни Крона операционное лечение должно быть максимально отложено, а резекция — как можно меньше, т. е. ограничиваться областью осложнения.

В случае ЯРК, в свою очередь, если гемодинамический статус пациента позволяет, проктоколэктомия должна быть ускорена с лечебной целью. В противном случае следует имплантировать резекцию и отвод.

Литература

1. S. Ballou, W. Hirsch, P. Singh, V. Rangan, J. Nee, J. Iturrino, et al. Emergency department utilisation for inflammatory bowel disease in the United States from 2006 to 2014. Aliment Pharmacol Ther., 47 (2018), pp. 913-921.

2. W.A. Bemelman, J. Warusavitarne, G.M. Sampietro, Z. Serclova, O. Zmora, G. Luglio, et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. J Crohns Colitis., 12 (2018), pp. 1-16.

3. B. He, J. Yang, J. Xiao, J. Gu, F. Chen, L. Wang, et al. Diagnosis of lower gastrointestinal bleeding by multi-slice CT angiography: a meta-analysis. Eur J Radiol., 93 (2017), pp. 40-45.

4. C. Frazer, L. Hussey, M. Bemker. Gastrointestinal motility problems in critically ill patients. Crit Care Nurs Clin North Am., 30 (2018), pp. 109-121.

5. I.M. Gralnek, Z. Neeman, L.L. Strate. Acute lower gastrointestinal bleeding. N Engl J Med., 376 (2017), pp. 1054-1063.

6. M.D. Burg, S.T. Riccoboni. Management of inflammatory bowel disease flares in the emergency department. Emerg Med Pract., 19 (2017), pp. 1-20.

7. E.J. Speir, R.M. Ermentrout, J.G. Martin. Management of acute lower gastrointestinal bleeding. Tech Vasc Interv Radiol., 20 (2017), pp. 258-262.

8. Z. Guo, L. Cao, J. Gong, Y. Li, L. Gu, W. Zhu, et al. Effect of a clinical pathway in patients with Crohn’s disease complicated with intestinal obstruction. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi., 20 (2017), pp. 53-57.

9. S. Hajibandeh, S. Hajibandeh, N. Panda, R.M.A. Khan, S.K. Bandyopadhyay, S. Dalmia, et al. Operative versus non-operative management of adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg., 45 (2017), pp. 58-66.

Похожие статьи

shares