Аллергический проктоколит у младенцев, индуцированный пищевыми белками

Аллергический проктоколит у младенцев, индуцированный пищевыми белками1

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Вступление
1.1. Общие сведения
2. Патогенез аллергического проктоколита
3. Эпидемиология
4. Неинвазивное обследование
4.1. Кожные уколы, патч-тест, сывороточные IgE и IgG4
4.2. Анализ кала на скрытую кровь
4.3. Мазок кала
4.4. Фекальный кальпротектин
4.5. УЗИ и цветная допплерография
5. Инвазивные тесты
6. Лечение аллергического колита
6.1. Исход аллергического колита
6.2. Предложенный протокол управления


Аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ) — это состояние, характеризующееся воспалительными изменениями в дистальном отделе толстой кишки в ответ на один или несколько чужеродных пищевых белков из-за иммуноопосредованных реакций.

Оценки распространённости АПИПБ широко варьируются от 0,16% у здоровых детей до 64% у пациентов с кровью в стуле.

В клинической практике АПИПБ диагностируется, когда пациенты положительно реагируют на устранение предполагаемого провоцирующего пищевого аллергена. Тем не менее, значительная часть младенцев ошибочно диагностируется с IgE-опосредованной аллергией и подвергается ненужным изменениям в питании.

Диагноз основывается на клинических симптомах, хорошей реакции на диету без аллергенов и повторении симптомов во время «теста на аллергию». Иногда клинические особенности могут быть неспецифическими, а этиология ректальных кровотечений в детском возрасте может быть гетерогенной.

Поэтому крайне важно исключить множество других возможных причин ректального кровотечения в детской возрастной группе, включая инфекцию, анальную трещину, кишечную инвагинацию, а у младенцев — некротический энтероколит и очень раннее воспалительное заболевание кишечника.

Диагностическое обследование включает в себя инвазивные процедуры, такие как сигмоидоскопия и колоноскопия с биопсией.

Аллергический колит, также известный как эозинофильный проктоколит или вызванный пищевым белком аллергический проктоколит

1. Вступление

Высокая распространённость пищевого протеин-индуцированного аллергического проктоколита (АПИПБ) у здоровых лиц и пациентов с ректальным кровотечением контрастирует с отсутствием известной информации о патогенезе этого состояния.

По этой причине, а также из-за отсутствия опубликованных фактических данных, обзор литературы представляется необходимым для уточнения некоторых аспектов аллергического колита.

Из-за неоднородности методов в рамках имеющихся ресурсов провести обзор литературы с системным подходом не представлялось возможным. Цель обзора состоит в том, чтобы заполнить этот пробел и заложить основы для последующего научно обоснованного подхода к этому состоянию.

1.1. Общие сведения

Аллергический колит, также известный как эозинофильный проктоколит или вызванный пищевым белком аллергический проктоколит (АПИПБ), характеризуется воспалительными изменениями в дистальном отделе толстой кишки в ответ на один или несколько различных пищевых белков из-за иммуноопосредованных реакций. Основной механизм не известен, хотя, как известно, IgE не вовлечён.

Симптомы обычно начинаются в первые месяцы жизни и в большинстве случаев исчезают к позднему младенчеству. У младенцев с АПИПБ обычно наблюдаются кровь и слизь, смешанные с калом, с диареей или без неё.

Некоторые из младенцев проявляют признаки беспокойства и раздражительности. Большинство поражённых младенцев, как правило, выглядят здоровыми. Пациенты часто не имеют потери веса или ухудшения общего состояния или аномалий при физикальном обследовании брюшной полости.

АПИПБ – это клиническая сущность, при которой диагноз часто ставится предположительно. Точного диагностического обследования не существует. Могут быть использованы различные неспецифические маркеры. Так, например, выявляются продукты, при исключении которых из рациона исчезают клинические симптомы, а повторное их введение сопровождается рецидивом.

Иногда необходимо проводить инвазивные обследования, такие как эндоскопия с биопсией. Эндоскопия обычно показывает очаговый или диффузный колит с отёками и эрозиями.

Ректальное кровотечение не является редкой проблемой у здоровых грудных детей. Дифференциальный диагноз включает анальные трещины, инвагинацию, инфекционный колит, некротизирующий энтероколит и очень раннее воспалительное заболевание кишечника.

Коровье молоко и иногда соя являются наиболее распространённым триггером для АПИПБ, хотя обычно он характеризуется множественной гиперчувствительностью к пище.

Младенец может подвергаться воздействию белка коровьего молока через грудное молоко или детскую смесь. Элиминационная диета является основным методом лечения аллергического энтерита. Общее ректальное кровотечение должно разрешиться в течение 72-96 ч, но полное разрешение симптомов занимает 1-2 недели от начала диеты.

Патогенез аллергического проктоколита

2. Патогенез аллергического проктоколита

Точные иммунологические механизмы, ответственные за это состояние, до сих пор не известны. Обычно его описывают как заболевание, не связанное с IgE.

Сенсибилизация пищевыми антигенами, по-видимому, играет ключевую роль в развитии аллергического колита. АПИПБ может следовать за отсутствием иммунологической пищевой толерантности.

Некоторые исследования показали, что несколько клеток иммунной системы принимают участие в индукции пероральной толерантности. Исследование детей с множественной пищевой аллергией показало, что основной иммунологической аномалией в тонком кишечнике является неспособность установить нормальные уровни регуляторных клеток, продуцирующих трансформирующий фактор роста β (ТФР-β).

Была выдвинута гипотеза, что неспособность продуцировать Th3-клетки из-за недостаточного врождённого иммунного ответа со стороны комменсальных кишечных микробов может способствовать нарушению развития оральной толерантности.

При аллергическом колите у детей старшего возраста основной аномалией было снижение продукции ТФР-β. Предыдущее исследование детей ясельного возраста с множественной пищевой аллергией (с помощью проточной цитометрии, иммуногистохимии и in situ гибридизации) показало, что экспрессия ТФР-β значительно снижается в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки с немедленными или отсроченными побочными реакциями на пищу. Ozen и коллеги подтверждают, что сниженная экспрессия ТФР-β может быть вовлечена в повышенную чувствительность детей к пищевым белкам.


ФНО-α — ещё один ключевой цитокин, связанный с хроническими воспалительными заболеваниями. Было продемонстрировано, что он изменяет плотные соединения между эпителиальными клетками. Это свойство ФНО-α было предложено в патогенезе аллергического колита у детей, возможно, путём изменения способности эпителиального барьера кишечника.

В соответствии с этими данными было проведено исследование концентрации ФНО-α в 3 группах пациентов:

  • контрольные пациенты;
  • пациенты с IgE-опосредованной аллергией на коровье молоко;
  • пациенты с желудочно-кишечной пищевой аллергией (включая аллергический колит).
В ходе исследования были измерены концентрации ФНО-α в мононуклеарах периферической крови каждой группы пациентов и установлено, что у пациентов с желудочно-кишечной пищевой аллергией концентрация ФНО-α была значительно выше, чем в других группах.


Концентрации Th1-цитокина интерферона гамма (ИФН-γ) и Th17-цитокина интерлейкина 17 (ИЛ-17) не показали статистически значимых различий между любыми 2 группами.

У пациентов с пищевой аллергией желудочно-кишечного тракта, цитокины Th2 (ИЛ-3, ИЛ-5 и ИЛ-13) в значительной степени продуцировались in vitro мононуклеарными клетками периферической крови (МНПК).


Другие исследования предполагали возможную роль Т-клеток. Взаимодействие между CD28 на Т-клетках и его 2 лигандами B7-1 (CD80) и B7-2 (CD86) на антигенпрезентирующих клетках считается основным ко-стимулирующим путём для генерации Т-клеточного ответа.

На животных моделях аллергического воспаления дыхательных путей и гиперчувствительности к арахису исследования показали, что стимуляция CD86 лигандом CD28 Т-клеток приводит к развитию IgE-ответа, тогда как стимуляция CD80 лигандом CD28 Т-клеток приводит к индукции низкой толерантности к арахису.

Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять взаимосвязь между аллергенами и клеточно-опосредованным ответом при аллергическом проктоколите.

Гистологическое исследование при аллергическом проктоколите часто выявляет очаговые скопления эозинофилов в эпителии толстой кишки, lamina propria, криптовом эпителии и мышечной слизистой оболочке. Кроме того, в подслизистой оболочке иногда обнаруживаются многоядерные гигантские клетки.

Эозинофилы – это важный подтип лейкоцитов, дифференцированных от мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток из миелоидных миелобластов. Эозинофилы — это многофункциональные лейкоциты, участвующие во врождённых и адаптивных иммунных реакциях.

Исследование показало, что эозинофилы попадают в пищеварительный тракт в пренатальный период. Эозинофилы создают воспалительные и адаптивные реакции из-за их взаимодействия с антигенпрезентирующими клетками и Т-клетками. Они также показали способность синтезировать многочисленные цитокины и медиаторы.

Повышенный уровень эозинофилов в тканях или крови с заметной дегрануляцией отмечается при многих воспалительных заболеваниях (эозинофильный дерматит, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, целиакия, воспалительные заболевания кишечника и паразитарные инфекции).

В нормальных условиях эозинофилы обнаруживаются в каждом сегменте желудочно-кишечного тракта от желудка до толстой кишки в lamina propria, за исключением пищевода, пейеровских бляшек и внутриэпителиальных участков.

Эозинофилы отвечают на различные хемоаттрактанты: эотаксин-1, -2, -3, RANTES, MIP-1α, MCP-2, -3, -4 и липидные медиаторы, такие как PAF, LTB4, LTC4.

Специфичность эотаксина для эозинофилов является следствием исключительной передачи сигналов эотаксина-1, эотаксина-2 и эотаксина-3 через его рецептор CCR3, который экспрессируется преимущественно на эозинофилах человека и мыши. Эозинофильные селективные хемокины, эотаксин-2 и эотаксин-3 имеют 30% гомологию с эотаксином-1 и были недавно обнаружены.

АПИПБ часто может быть проявлением других первичных заболеваний.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять роль нескольких костимулирующих молекул и подмножеств дендритных клеток в индукции оральной толерантности по сравнению с аллергической сенсибилизацией.

Эпидемиология аллергического проктоколита у младенцев

3. Эпидемиология

Оценки распространённости АПИПБ широко варьируются от 0,16% у здоровых детей до 64% у пациентов с кровью в стуле.

Так, в крупном проспективном популяционном исследовании распространённость ректальных кровотечений, обусловленных белком коровьего молока, составляет 1,6 на 1000 младенцев.

Американские учёные провели проспективное когортное исследование младенцев с ректальным кровотечением, продемонстрировав, что у 64% диагностируется АПИПБ на основании результатов биопсии при гибкой сигмоидоскопии.

Финское исследование подтвердило АПИПБ только у 18% младенцев с ректальным кровотечением, когда для постановки диагноза использовались устранение молока и проба.

Считается, что аллергический колит является частой причиной ректального кровотечения у здоровых детей, но истинная распространённость его не установлена из-за отсутствия специфического диагностического теста. Большинство случаев диагностируются и лечатся эмпирическим путём.

Типичный возраст начала АПИПБ составляет от нескольких дней до 6 месяцев. Обычно он возникает у маленьких детей в течение первых 2 месяцев жизни. Это преходящее заболевание, которое в большинстве случаев исчезает примерно на первом году жизни. Дети старшего возраста и взрослые с аллергическим колитом на коровье молоко, яйца и пшеницу были описаны редко.

Сообщалось, что белки коровьего молока (65%) являются наиболее распространёнными триггерами, ответственными за развитие симптомов аллергического энтерита, но также могут быть вовлечены яйца, кукуруза, соя и/или пшеница (в 19%, 6% и 3% соответственно).

Более того, около 5% младенцев имеют выявленную множественную пищевую аллергию. Kaya и коллеги показали, что в их когорте именно коровье молоко было аллергеном у всех 60 пациентов с диагнозом АПИПБ.

Младенец может подвергаться воздействию белка коровьего молока через грудное молоко или детскую смесь. Более 50% случаев АПИПБ, описанных в литературе, относятся исключительно к грудным младенцам, и в большинстве случаев постепенное и полное разрешение заболевания может наблюдаться после 72-96 ч материнского избегания нарушающих белков.

Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, которые не реагируют на ограничение питания матери, выздоравливают после отлучения от груди и переключения на сильно гидролизованные смеси или смеси на основе аминокислот.

Менее чем в 10% случаев экстенсивно гидролизованные смеси могут вызывать симптомы АПИПБ. У детей, получающих искусственное вскармливание, диета обычно меняется на белковую гидролизатную формулу (PHF), а затем на элементарную L-аминокислотную формулу (LAA), если кровотечение не проходит.

Прогноз АПИПБ в целом хороший. Действительно, до 20% детей, находящихся на грудном вскармливании, имеют спонтанное разрешение, и почти все дети к 1-3 годам нормально переносят продукты, ранее провоцировавшие АПИПБ.

Неинвазивное обследование младенцев с подозрением на аллергический проктоколит

4. Неинвазивное обследование

В клинической практике АПИПБ диагностируется, когда пациенты положительно реагируют на устранение предполагаемого провоцирующего пищевого аллергена. Тем не менее, значительная часть младенцев ошибочно диагностируется с IgE-опосредованной аллергией и подвергается ненужным изменениям в питании.

Ниже мы опишем неинвазивные обследования, которые, как считается, подтверждают диагноз аллергического проктоколита у предполагаемых пациентов.

4.1. Кожные уколы, патч-тест, сывороточные IgE и IgG4

Мало исследований оценивали роль кожных уколов, патч-тестов, и IgE в сыворотке крови. Хотя измерения IgG и IgG4 проходят испытания на взрослых, нет никаких доказательств клинической валидности каких-либо биомаркеров для диагностики не-IgE-опосредованной пищевой аллергии у детей. Консенсусные документы указывают на необходимость сбора анамнеза, ориентированного на аллергию, и использования его для постановки диагноза.


Биомаркеры плохо работают во всём спектре аллергий, не опосредованных IgE. Было предложено использовать патч-тест на атопию для выявления «отсроченной аллергизации», однако последний тест дал противоречивые данные.

Атопический патч-тест также показал непоследовательность в прогнозировании того, когда была достигнута толерантность к не-IgE CMA. Следовательно, международные руководящие принципы не рекомендуют патч-тесты в качестве рутинного теста для диагностики не-IgE-опосредованной аллергии.

Точно так же тестирование IgG и IgG4 имеет мало установленной клинической валидности, и они используются только в научных исследованиях, наряду с маркерами воспаления слизистой оболочки и тестами проницаемости желудочно-кишечного тракта.

В позиционном документе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) по аллергии, не опосредованной IgE, говорится, что тестирование IgE может быть принято во внимание у грудных детей с симптомами, связанными с IgE-опосредованной аллергией, коморбидными проявлениями, такими как атопический дерматит, и после длительного периода избегания перед повторным введением пищи.

Метаанализ, проведённый Lozinsky и соавторами, показал, что у 43,8% из 263 детей с аллергическим проктоколитом наблюдалась эозинофилия крови, а у 89,3% — эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки.

В дополнение к эозинофилии в исследовании было обнаружено снижение соотношения интерферона-γ/ИЛ-4, увеличение Th2-лимфоцитов и снижение регуляторных Т-лимфоцитов.

Однако ни один из этих результатов не является специфичным для АПИПБ, а скорее демонстрирует атопическое состояние или другие аллергические заболевания.

4.2. Анализ кала на скрытую кровь

Диагностическая достоверность анализа кала на скрытую кровь (АКСК) оценивалась у младенцев с ректальным кровотечением, вторичным по отношению к аллергическому проктоколиту, по сравнению со здоровыми младенцами.

Результаты этого исследования показали, что, хотя АКСК обладает адекватной чувствительностью (84%; отрицательная прогностическая ценность 83%), он обладает неадекватной специфичностью (66%; положительная прогностическая ценность 68%), поскольку более трети здоровых младенцев имели положительный АКСК.

Несколько исследований показали высокую распространённость положительного АКСК у здоровых младенцев и при неаллергических заболеваниях.

Было отмечено, что в группе из 180 младенцев, госпитализированных по поводу не желудочно-кишечных заболеваний, 34% здоровых младенцев показали положительную реакцию на АКСК, что подтверждает полученное высокое количество ложноположительных результатов.

Низкая специфичность АКСК свидетельствует о нецелесообразности использования этого теста в качестве неинвазивного маркера аллергического проктоколита.

4.3. Мазок кала

Ещё одним диагностическим тестом для АПИПБ является мазок кала на эозинофильные гранулы. Однако диагностическая валидность также была низкой. Мазок кала не может отличить аллергический проктоколит от энтероколита, вызванного пищевым белком, потому что оба заболевания могут иметь присутствие эозинофильных гранул в мазке кала.

В ретроспективном анализе 64 младенцев (среднее ± стандартное отклонение: 1,68 ± 1,01 месяца), у которых после первоначального обследования был поставлен диагноз диареи, всем детям была проведена фиброоптическая сигмоидоскопия и биопсия слизистой оболочки.

Выявлены патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки: у 40 (62,5%) — эозинофильный колит и у 19 (29,7%) — неспецифический колит. Эозинофилы в мазке кала были достоверно выше (Р = 0,04) при АПИПБ по сравнению с неспецифическим колитом (9/17).

4.4. Фекальный кальпротектин

Кальпротектин — это кальций- и цинк-связывающий белок, который составляет 60% белков цитозоля в нейтрофилах и имеет решающее значение для клиренса инфекции.

Показано, что фекальный кальпротектин (ФК) повышен у детей с гематохезией. Положительный ФК был достоверно выше (Р < 0,0001) у младенцев с подозрением на аллергический колит из-за коровьего молока по сравнению со здоровыми младенцами. Кроме того, описано значительное снижение положительных ФК-тестов у младенцев после 4 недель элиминации диетических антигенов.

Важно отметить, что уровень положительного ФК оставался значительно выше у пациентов с аллергическим колитом из-за коровьего молока подвергнутых лечению, по сравнению со здоровыми младенцами, подобранными по возрасту и диете.

Однако значительное снижение фекального кальпротектина наблюдалось также в группе здоровых младенцев, сопоставимых по возрасту и рациону питания.

Концентрация ФК отражает воспаление и повышенную проницаемость слизистой оболочки кишечника. Например, было показано, что уровень ФК в стуле выше у недоношенных детей с желудочно-кишечными кровотечениями.

Следует отметить, кровь транспортирует не только эритроциты, но и нейтрофилы, независимо от того, есть ли признаки воспаления или нет. Поэтому часто можно обнаружить более высокие уровни ФК при наличии кровотечения, даже если кровь присутствует в следовых количествах.

Описано, что уровни ФК имеют непараметрическое распределение и должны оцениваться с помощью соответствующего статистического анализа. Roca M и коллеги предложили 3 различные возрастные группы для оценки концентрации ФК. 95-й процентиль для следующих возрастных групп 0-12 месяцев, >1-4 лет и >4-12 лет составил 910,3 мг/кг, 285,9 мг/кг и 54,4 мг/кг соответственно. Авторы пришли к выводу, что у здоровых детей концентрация ФК выше, чем у здоровых взрослых.

Кроме того, было показано, что фекальный кальпротектин не следует использовать повсеместно, поскольку нет существенной корреляции между положительностью аллергических тестов, фекальным кальпротектином, эндоскопическим баллом, гистологическим баллом или эозинофильным баллом при АПИПБ.

4.5. УЗИ и цветная допплерография

В педиатрии ультразвук (УЗИ) и цветная допплерография (ЦДГ) всё чаще используются для оценки воспаления кишечника. Воспалительные заболевания кишечника вызывают утолщение кишечной стенки, которое можно выявить с помощью УЗИ.

Ретроспективный анализ 13 младенцев с диагнозом аллергический проктоколит показал, что 12 (92,3%) из 13 имели аномалии, выявленные при УЗИ. Положительные результаты УЗИ, свидетельствующие о колите, заключались в увеличении сосудистости и утолщении стенок кишечника, особенно в нисходящей и сигмовидной кишках.

Колоноскопия и гистопатологические исследования были проведены у этих 13 младенцев. Полученные результаты указывали на аллергический проктоколит. Затем все 13 пациентов были переведены на специальную исключающую диету. Далее, 7 из 13 младенцев подверглись повторному УЗИ по завершению исключающей диеты. УЗИ показало серое и цветное допплеровское сонографическое изменение, что наводило на мысль об улучшении васкуляризации и толщины стенки кишечника.

Физиопатология аллергического колита у младенцев обычно связана с воспалением кишечника, и поэтому ультразвук может выявить эти аномалии. Когда это связано с клиническими параметрами, ультразвук может быть полезен для выдвижения диагностической гипотезы.

В одном исследовании роль допплерографии состояла в оценке сосудистых изменений в стенке кишечника у детей с болями в животе и ректальными кровотечениями. Допплерографические характеристики УЗИ помогают подтвердить наличие колита, а клинические данные наводят на мысль о АПИПБ и исключают другие заболевания брюшной полости, такие как кишечная инвагинация.

Тем не менее, результаты УЗИ и ЦДГ не являются специфичными, так как они также могут быть обнаружены при инфекционном колите. Однако корреляция данных УЗИ, цветной допплерографии, клинических данных и лабораторных тестов может помочь подтвердить диагноз. Правая толстая кишка — лучшая область для выявления воспаления при УЗИ и ЦДГ. Воспаление преимущественно в прямой кишке и сигмовидной кишке визуализировать не удалось.

Компетентность ультразвукового врача имеет решающее значение для получения достоверных результатов. Основным ограничением этого метода является воспроизводимость, так как он зависит от оператора. Для эффективного применения этой методики необходимо установить точки отсечения для результатов ЦДГ на большой выборке пациентов.

Допплер-УЗИ применяется при оценке боли в животе и кишечных кровотечениях, и может стать инструментом для выявления АПИПБ. Наличие увеличенной толщины стенки толстой кишки и васкулярности при допплерографии может свидетельствовать о воспалении кишечника, добавляя ключевой элемент в правильное клиническое ведение пациента.

Инвазивные тесты у младенцев с подозрением на аллергический проктоколит

5. Инвазивные тесты

Диагноз основывается на клинических признаках, хорошей реакции на безаллергенную диету и рецидиве симптомов во время «теста вызова аллергии». Иногда клинические особенности могут быть неспецифическими, а этиология ректальных кровотечений в детском возрасте может быть гетерогенной. Поэтому очень важно исключить множество других возможных причин ректального кровотечения в детской возрастной группе, включая инфекцию, анальную трещину, кишечную инвагинацию, а у младенцев — некротический энтероколит и раннее воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).

Диагностическое обследование включает инвазивные процедуры, такие как сигмоидоскопия и колоноскопия с биопсией. Несколько исследований подтвердили диагностическую важность этих методов в выявлении аллергического колита.

Совсем недавно Dehghani SM совместно с коллегами изучили 730 детей с нижними желудочно-кишечными кровотечениями, подвергнутых колоноскопии и гистопатологии, и описали многие особенности различных кишечных заболеваний, диагностированных в исследуемой популяции.

Это эпидемиологическое исследование показало, что в связи с гетерогенной дифференциальной диагностикой ректальных кровотечений у детей, рекомендуется выполнение чувствительных и специфических процедур для подтверждения диагноза, таких как колоноскопия и гистопатология.

Иногда эндоскопия может показать неспецифические признаки аллергического колита, такие как очаговая эритема, потеря сосудистого рисунка, изъязвление или диффузная узловатость, или эти показатели могут быть в норме.

По этой причине и потому, что АПИПБ обычно является фрагментарным, очаговым заболеванием, для этого диагноза необходимо получить несколько биопсий.

В литературе описан очень редкий случай, при котором аллергический колит проявлял признаки гранулематозных компонентов. В частности, Dargent и соавторы описали случай аллергического колита, при котором эндоскопия показала узловую лимфоидную гиперплазию, большое количество эозинофилов, проникших в lamina propria, и наличие гранулематозного инфильтрата, гистоцитов и многоядерных гигантских клеток, вовлекающих подслизистую оболочку.

На сегодняшний день несколько исследований продемонстрировали важность эозинофилов, инфильтрирующих слизистую оболочку кишечника и lamina propria.

Наконец, Hurrel и коллеги стремились предоставить практические данные для диагностики эозинофильного эзофагита и желудочно-кишечных расстройств по гистопатологическим картинам. Что касается аллергического проктоколита в младенчестве, они сначала предполагают, что у здоровых людей плотность эозинофилов в толстой кишке варьируется в зависимости от различных сегментов (от 10 до 70 эозинофилов/HPF в слепой кишке и до 1 до 30 в прямой кишке), а затем предполагают, что гистологически при АПИПБ архитектура слизистой оболочки сохраняется и эозинофильная инфильтрация обычно локализуется в прямой кишке.


Они также предполагают, что более 60 эозинофилов/10 HPF в lamina propria и эозинофильная инфильтрация в эпителии или мышечной слизистой оболочке наводят на мысль об эозинофильном проктоколите.

Лечение аллергического колита

6. Лечение аллергического колита

Современный метод лечения АПИПБ заключается в устранении предполагаемых триггерных антигенов. Белки коровьего молока наиболее часто участвуют в этом процессе, хотя могут быть вовлечены и многочисленные пищевые аллергены.

Для грудного ребёнка важно поддерживать благотворную роль грудного вскармливания, но белки коровьего молока должны быть исключены из рациона матери.

Клиническое кровотечение обычно проходит в течение 1-2 недель при полном удалении вызывающего нарушения белка из рациона матери. Большинство случаев разрешаются в течение 72-96 ч.

Если у ребёнка всё ещё есть симптомы по крайней мере через 2 недели после начала диеты, то сначала необходимо проверить соблюдение диеты матерью, затем исключить сою, а затем и яйца из рациона матери.

Если в рационе кормящей матери содержится более одного пищевого белка, то она нуждается в наблюдении диетолога для обеспечения адекватности питания и предотвращения избыточной потери веса.

Редкие рецидивы кровотечения часто встречаются у грудных детей, вероятно, из-за непреднамеренного приёма матерью небольшого количества «запускающего» белка.

Если кровотечение нечасто, незначительно и самоограничено, разумно не принимать никаких изменений, кроме постоянной бдительности, чтобы поддерживать текущий уровень диетических ограничений.

Было показано, что у пациентов с АПИПБ часто не наблюдается снижения массы тела, нарушения общего состояния или изменений пальпации живота. Ранняя диагностика и правильное питание позволяют ребёнку поддерживать скорость роста и способствует полному исчезновению симптомов.

В редких случаях (12% случаев АПИПБ) аллергенные пищевые продукты не могут быть идентифицированы с помощью материнских диетических вариаций, а поддержание грудного вскармливания приводит к прерывистым стойким кровотечениям.

Оптимальное ведение этой группы детей ещё не установлено и должно рассматриваться в каждом конкретном случае. Варианты таковы:

  • продолжать грудное вскармливание, несмотря на продолжающиеся симптомы;
  • перейти с грудного вскармливания на гидролизованную или аминокислотную формулу.

Первый вариант может быть подходящим для матерей, которые считают ограничения в питании очень обременительными, или для тех, кто рассматривает возможность прекращения грудного вскармливания по другим причинам.

Lucarelli и коллеги включили 14 исключительно грудных младенцев с АПИПБ, которые не разрешались с помощью олигоантигенной материнской диеты. Грудное вскармливание было прекращено. При этом, исключительное кормление смесью на основе аминокислот (ААФ) было начато до того, как попробовать экстенсивно гидролизованную формулу (ЭГФ), как рекомендовали бы руководящие принципы, что объясняется потенциальной аллергенностью ЭГФ благодаря наличию остаточных иммунологически активных белков.

У младенцев наблюдалось прогрессирующее клиническое и эндоскопическое разрешение. Первоначальная невосприимчивость, возможно, была вызвана множественной пищевой аллергией, о чём свидетельствуют как многочисленные сенсибилизации, выявленные с помощью patch-тестов у 50% пациентов, так и положительная реакция patch-тестов на грудное молоко матерей, находящихся на гипоаллергенной диете.

Второй вариант является спорным, но может быть подходящим для младенцев с лёгкими симптомами, если мать привержена грудному вскармливанию, несмотря на необходимость диетических ограничений.

Риски для ребёнка не очень чётко определены, но, вероятно, они невелики. В нескольких исследованиях сообщалось, что до 20% грудных детей с анкилозирующим спондилитом имеют спонтанное разрешение кровотечения без изменений в рационе матери и что долгосрочный прогноз аллергического проктоколита является отличным. Риск анемии, по-видимому, очень низок.

В 2018 году было выдвинуто новое предложение по ведению АПИПБ в зависимости от продолжительности гематохезии. В случае гематохезии длительностью менее или равной одному месяцу предлагается ждать спонтанного разрешения без элиминационной диеты. В случае периода более одного месяца предложена элиминационная диета и, если гематохезия исчезает — вызов. Если после вызова гематохезия вновь появляется, предлагается возобновить элиминационную диету на 3 месяца.

У младенцев, получающих искусственное вскармливание, диета обычно меняется на белковую гидролизатную формулу. У некоторых младенцев кровотечение не проходит с этим изменением, и диета меняется на элементарную l-аминокислотную формулу, которая значительно дороже.

Переход на соевую смесь обычно не рекомендуется, поскольку значительный процент детей, чувствительных к коровьему молоку, также чувствительны к соевому белку. Эта комбинированная чувствительность, вероятно, встречается по крайней мере у 15% младенцев. Более ранние сообщения предполагали, что эта доля может достигать 40%.

Очень ограниченные данные свидетельствуют о том, что пробиотическая добавка (например, Lactobacillus rhamnosus GG) может способствовать восстановлению или приобретению толерантности.

Арахидоновая кислота, один из представителей полиненасыщенных жиров, добавляемых в детские смеси, является основным предшественником различных воспалительных цитокинов.

Исследования показывают, что арахидоновая кислота может усиливать аллергические реакции, ещё больше разжигая воспаление. Teitelbaum JE описал развитие аллергического колита у ребёнка после приёма арахидоновой кислоты.

Очевидно, что необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, несёт ли добавление арахидоновой и докозагексаеновой кислот риски, которые перевешивают преимущества.

В то время как производители стремятся создать формулу, напоминающую грудное молоко, следует учитывать, что грудное молоко по своей природе гипоаллергенно, и поэтому более высокие концентрации арахидоновой кислоты могут быть лучше переносимы, чем в искусственной формуле с чужеродными/антигенными белками.

Для младенцев, которые становятся бессимптомными после элиминации коровьего молока или другого предполагаемого антигенного белка, стандартным подходом является постепенное повторное введение белка в возрасте 1 года, и это обычно успешно.

Как правило рекомендуется пробовать повторно вводить провоцирующую пищу в рацион матери или ребёнка после того, как она была исключена в течение 6 месяцев или при достижении ребёнком возраста 12 месяцев. В некоторых случаях может оказаться возможным успешное раннее повторное введение нарушающего протеина.

В 2012 году было описано, что после 3 месяцев начала диеты большая часть детей переносила аллергенную пищу. В 2015 году Nowak-Wegrzyn сообщил, что повторное введение вызвавшей реакцию пищи в течение первых 6 месяцев обычно вызывает рецидив кровотечения. Он предположил, что при отрицательном кожном тесте на укол (SPT) и уровне сывороточных пищевых антител IgE введение пищи может происходить дома с постепенным увеличением от 1 унции (28,35 г) в день до полноценного кормления в течение 2 недель.

Кроме того, до 20% грудных детей имеют спонтанное разрешение гематохезии без элиминационной диеты матери. И действительно, прогноз АПИПБ отличный. Почти все младенцы становятся толерантными к возрасту от одного до 3 лет, а большинство достигает клинической толерантности к 1 году жизни.

Сигмоидоскопия и колоноскопия с множественными биопсиями являются полезным инструментом для дальнейшего обследования пациентов. Этот тест обычно предназначен для пациентов с атипичными симптомами, чтобы исключить другой возможный диагноз, или с тяжёлым ректальным кровотечением или анемией, несмотря на испытание диеты, исключающей коровье молоко.

6.1. Исход аллергического колита

В предыдущих исследованиях анкилозирующий спондилит был идентифицирован как фактор риска функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР), подтверждающий существование «поствоспалительных» ФЖКР.

Аллергический проктоколит, причина ректального кровотечения у лиц, находящихся исключительно на грудном вскармливании, представляет собой изящную модель колита у людей, схожую с воспалением в раннем возрасте в исследованиях на животных.

В животной модели разделения новорожденных с матерью стресс вызывает висцеральную гиперчувствительность и усиление восприятия боли за счёт дегрануляции тучных клеток, фактора роста нервов и переходной модуляции ионного канала рецептора 1 в отсутствие явных физиологических механизмов.

Исследования на взрослых показывают, что аномальная среда слизистой оболочки и нейроиммунные взаимодействия, вызванные активацией тучных клеток и высвобождением фактора роста нервов, могут быть идентифицированы как решающие механизмы в патофизиологии кишечной дисфункции. Следует отметить, что вид воспаления, а также период жизни, в котором это происходит, имеют решающее значение для определения его долгосрочных последствий.

Две исследовательские группы недавно показали, что при воспалительных заболеваниях кишечника распространённость ФЖКР аналогична распространённости ФЖКР в общей педиатрической популяции.

Было продемонстрировано, что раннее событие аллергического/воспалительного происхождения может быть триггером для возникновения стойких пищеварительных симптомов, особенно синдрома раздражённого кишечника (СРК).

В раннем возрасте кишечник характеризуется изменённой проницаемостью, незрелой иммунной системой и чувствительной стадией микробиотического развития со сложными взаимодействиями между хозяином и микробиотой.

В этой критической фазе раннее нарушение гомеостатического равновесия кишечника, такое как АПИПБ, может предрасполагать к восприимчивости к появлению ФЖКР в более позднем возрасте.

6.2. Предложенный протокол управления

Использование сигмоидоскопии и колоноскопии, связанных с множественными биопсиями, играет решающую роль в диагностике этого заболевания и дифференциальной диагностике ректальных кровотечений. Тем не менее конкретных рекомендаций по срокам проведения колоноскопии у детей с подозрением на АПИПБ нет.

Современный метод лечения АПИПБ заключается в устранении предполагаемых триггерных антигенов. Тем не менее, нет никаких конкретных протоколов для управления питанием.

Предложенный протокол диагностики и ведения пациентов с АПИПБ представлен на рисунке 1.

Протокол диагностики и ведения аллергического проктоколита у младенцев
Рисунок 1 — Протокол диагностики и ведения аллергического проктоколита у младенцев

Литература

1. C.A. Sánchez-Salguero. Food Protein-Induced Proctocolitis. The shadow of allergic disorders. Allergol Immunopathol (Madr), 46 (1) (2018 Jan-Feb), pp. 1-2.

2. M. Czerwionka-Szaflarska, E. Łoś-Rycharska, J. Gawryjołek. Allergic enteritis in children. Przeglad Gastroenterol, 12 (1) (2017), pp. 1-5.

3. J.C. Caubet, H. Szajewska, R. Shamir, A. Nowak-Węgrzyn. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol, 28 (1) (2017 Feb), pp. 6-17.

4. T.A. Gonzaga, F.A. Alves, M.F.A. Cheik, C.P. de Barros, E.R.M.A. Rezende, G.R.S. Segundo. Low efficacy of atopy patch test in predicting tolerance development in non-IgE-mediated cow’s milk allergy. Allergol Immunopathol (Madr), 46 (3) (2018 May-Jun), pp. 241-246.

5. R. Meyer, A. Chebar Lozinsky, D.M. Fleischer, et al. Diagnosis and management of Non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants-An EAACI Position Paper. Allergy, 75 (1) (2019 Jun 14), pp. 14-32.

6. S. Concha, C. Cabalin, C. Iturriaga, et al. [Diagnostic validity of fecal occult blood test in infants with food protein-induced allergic proctocolitis]. Rev Chil Pediatr, 89 (5) (2018), pp. 630-637.

7. M. Tratto da Roca, A. Rodriguez Varela, E. Donat, et al. In healthy children between 0 and 12 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 65 (4) (2017 Oct), pp. 394-398.

8. G. Di Nardo, C. Cremon, S. Frediani, et al. Allergic proctocolitis is a risk factor for functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr, 195 (2018), pp. 128-133. e1.

9. S.M. Dehghani, I. Shahramian, M. Ataollahi, et al. A survey on rectal bleeding in children, a report from Iran. Turk J Med Sci, 48 (2018), pp. 412-418.

10. C. Diaz Del Arco, C. Taxonera, D. Olivares, M.J. Fernandez Acenero. Eosinophilic colitis: case series and literature review. Pathol Res Pract, 214 (2018), pp. 100-104.

11. S.C. Zammit, M. Cachia, K. Sapiano, J. Gauci, S. Montefort, P. Ellul. Eosinophilic gastrointestinal disorder: is it what it seems to be? Ann Gastroenterol, 31 (2018), pp. 475-479.

12. S. Miceli Sopo, S. Monaco, G. Bersani, A. Romano, C. Fantacci. Proposal for management of the infant with suspected food protein-induced allergic proctocolitis. Pediatr Allergy Immunol, 29 (2) (2018 Mar), pp. 215-218.

13. S. Qamer, M. Deshmukh, S. Patole. Probiotics for cow’s milk protein allergy: a systematic review of randomized controlled trials. Eur J Pediatr, 178 (2019), p. 1139.

14. F. Klem, A. Wadhwa, L. Prokop, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of irritable bowel syndrome after infectious enteritis: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 152 (2017), pp. 1042.el-1054.e1.

15. M. Saps, N. Sansotta, S. Bingham, et al. Abdominal pain-associated functional gastrointestinal disorder preva- lence in children and adolescents with celiac disease on gluten-free diet: a multinational study. J Pediatr, 182 (2017), pp. 150-154.

16. K.L. Watson Jr., S.C. Kim, B.M. Boyle, M. Saps. Prevalence and impact of func- tional abdominal pain disorders in children with inflammatory bowel dis- eases (IBD-FAPD). J Pediatr Gastroenterol Nutr, 65 (2017), pp. 212-217.

Похожие статьи

shares